GENEL TIPTA DEPRESYON
Prof. Dr. Sedat Özkan

Ruh sağlığı genel sağlığımızın ayrılmaz bir parçasıdır. Bedendeki değişiklikler beyni ve ruhu etkiler. Ruhsal durumdaki çatışmalar ve sarsılmalar da bedeni etkiler. Sağlık, yaratıcılık ve mutluluk, beden sağlığını ve bunun da ötesinde ruhsal açıdan sağlıklı olmayı gerektirir. Psikiyatriyi ve psikolojiyi sadece akli hastalıkların tedavisi kapsamı sınırları içinde düşünmeyip tıbbi durumlara psikolojik bakış açısının yaygınlaşması, bireyde, ailede ve toplumda barışı, doyumu, huzuru, mutluluğu ve uzlaşmayı arttıracaktır. Ülkemizde ruh sağlığı hizmetlerinde en önemli sorunlardan biri ruh sağlığı hizmetlerinin genel sağlık hizmetleri ile bütünleşmemiş olmasıdır.

Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi (Genel hastane psikiyatrisi, Psikiyatrik tıp, Psikosomatik tıp) fiziksel hastalıkların ve tıbbın psikiyatrisini temsil eden bir psikiyatri üst disiplinidir. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi fiziksel hastalığı ya da yakınması olan, hastanede yatarak ya da ayaktan tedavi gören hastalara yönelik psikiyatrik, psiko-sosyal tıp hizmetlerinin sunulmasıdır. Bu disiplin, hastayı anlamadan hastalığın tedavi edilemeyeceği yönündeki bilimsel yaklaşım doğrultusunda, insanın bedensel, ruhsal, toplumsal bütünlüğü içinde ele alınmasına yardımcı olur.

Her fiziksel hastalık bir krize yol açar. Bu, basit-doğal sıkıntıdan, kayıp-yas tepkisine, narsisistik bütünlüğün tehdit edildiği duygulanıma dek tepkiler uyandırır. Ayrılık endişesi, gelecek endişesi, ölüm korkusu, yeterlilik-bağımsızlık kaybı korkusu, vücut organ ve bölümlerinin zedeleneceği kaygısı, pişmanlık-suçluluk duygu ve algısı vb. tepkiler uyandırır. Kayıp tepkisi ile gerçekçi kabulleniş arasında çeşitli evreler vardır. Ancak aynı bireyin bedensel, ruhsal, sosyal yetileri ve adaptif potansiyeli de vardır.

Fiziksel hastalıklar ve ruh sağlığı (özellikle depresyon) insan var oluşunun ve insan hayatının en yaygın iki durumudur. Depresyon, duygusal tepkinin ve yoğunluğunun beklenenden fazla olduğu, kendine özgü belirtileri olan, ciddi ve ciddiye alınması gereken ve tedavi edilmezse aylarca hatta yıllarca sürebilen bir hastalıktır. Depresif bozukluk klinik, farmakolojik, deskriptif ve etyolojik açıdan geniş bir yelpazeyi ifade eder. Depresif uyum güçlüğü bir uçta, melankolik psikotik suisidal majör depresyon diğer uçta (arada reaktif depresyon, maskeli depresyon, distimi…). Bir ucunda normal bir insanın yaşadığı üzüntü, hüzün hali, diğer ucunda intihar sonucu ölüme gidebilir.

Fiziksel hastalık yeni bir duruma yol açar. Bu yeni durum bireyin bedensel, ruhsal, sosyal bütünlüğüne darbedir. Kayıp ya da kayıp algısı, narsistik zedelenme, psikolojik yas, ego enfarktüsü, biyolojik, kognitif, psiko-sosyal süreçler ortaya çıkar. Aynı bireyin bedensel, ruhsal, sosyal yetilerini ve adaptif potansiyeli vardır. Ancak bir problem, çatışma çözümlenemeyince, değişen realiteye uyum sağlanamayınca, problem engellenemeyince, psikolojik çözülme ortaya çıkmaktadır. Fiziksel hastalığı olanların, olmayanlara göre ruhsal hastalıklardan herhangi birini geçirme riski fazladır. Fiziksel hastalığı olanlarda özellikle duygu durum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve organik beyin sendromu daha sık görülmektedir. Yaşamı tehdit eden bir hastalığa yakalanmak çoğu kişide depresyona neden olmaktadır. Kardiyak hastalıklar, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı gibi kronik ve toplumda sık saptanan hastalıklarda duygu durum bozukluğu yaygınlığı artmaktadır. Depresyon, ego ile ilgili psiko-sosyal zorlanma, adaptif başarısızlıktır.

GENEL TIPTA DEPRESYON

Depresyon en sık görülen ruhsal bozukluktur. Türkiye’de yapılan çalışmalarda depresyonun yaygınlık oranı %9 -20 olarak saptanmıştır. Genel popülasyonda majör depresyon görülme sıklığı %3,7 - 6,7 iken, genel tıbbi hastalıkları olan hastalarda bu oran %10 -14 olarak bulunmuştur. Depresyon herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ama en sıklıkla 24 - 40 yaşları arasında görülür. Her 4 kadından biri ve her 10 erkekten biri hayatının bir döneminde depresyonla tanışır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre herhangi bir anda dünyada 100 milyon insan depresyondadır.

Genel klinik tıpta depresif hastalık en yaygın psikiyatrik bozukluktur. Epidemiyolojik çalışmalar, fiziksel hastalığa ve benimsenen depresyon tanı kriterlerine göre değişmekle birlikte %12-36 oranında depresyon geliştiğini ortaya koymaktadır. Bu hastaların %25’inde depresyon fiziksel hastalık öncesinde ortaya çıkmaktayken, %75’inde depresyon, fiziksel hastalıklardan sonra hastalığa ve etkilerine reaksiyon biçiminde gelişmektedir. Bu konuda yapılan araştırmalarda fiziksel hastalıkların ortalama %33’ünde orta şiddette depresyon, %27’sinde majör depresyon ortaya çıkmaktadır. Yatarak tedavi gören hastalarda %30-58 oranında depresif semptomatoloji, %30’unda orta şiddette depresyon, %11 oranında majör depresyon saptandığı bildirilmektedir. Yatan hastalarda depresyon sıklığının daha fazla olması fiziksel hastalığın şiddetinin artmasıyla depresyon riskinin yükseldiğini düşündürmektedir. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan depresyonun hastaya ilişkin sosyo-demografik özelliklerden önce, fiziksel hastalığın niteliği ve şiddeti ile ve hastalığın neden olduğu psiko-sosyal morbidite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Genel tıpta depresyon, en yaygın ruhsal durum olmakla birlikte, çoğunlukla bu durum tanınmaz, fark edilmez ve tedavi edilmez. Bunun hekimlerin eğitimi, hastalık ve hastaya bakış açısı, hastaların kendini ifade biçimi, sağlık sistemindeki yapılanma, toplumun hastalıklara ve hastaya bakış açısı ile ilgili çok değişik sebepleri vardır. Bu alanda kavramsal, klinik ve metodolojik güçlüklerin oluşu tanınma ve uygun tedaviyi daha da güçleştirmektedir. Yani,

• Kavramsal uygulamada sebepleri var. En önemlisi kavramsal ve klinik açıdan fiziksel-ruhsal ayırımı, tıp ile psikiyatri arasındaki iş birliği eksikliği
• Hekimliğin bütünlük anlayışını korumaması
• Kavramsal açıdan fiziksel ve psikolojik durumların ayrıştırılması yanlışlığı
• Sağlık sistemindeki ruh sağlığı hizmetleri ile klinik tıp hizmetlerinin kopukluğu
• Genel hastanelerimizde tedavi olan on binlerce insanımızdaki depresyonu tedavi edecek uzmanın eksikliği
• Eğitim eksikliği (hekim ve uzmanlara)
• Psikiyatriye ilişkin önyargı
• Hasta hekim ilişkisinde iletişim eksikliği
• Fiziksel hastalığı olanlarda depresyonun beklenir olması anlayışı
• Fiziksel yakınma fiziksel hastalık, ruhsal yakınma ruhsal hastalık yorumu
• Hastalardaki emosyonları ifade güçlüğü sayılabilir. Ruhsal bozukluk nerede başlar, patolojik olmayan psikolojik tepki nedir ayırmak kolay değildir. Esasen tanımak ve fark edebilmek, bilimsel olduğu kadar, hümanistik yaklaşım, sezgi ve paylaşım gerektirir.

Özetle, fiziksel hastalıkları olan kişilerde depresyonun gözden kaçma nedenleri:

• Duygusal ya da bilişsel şikayetlerden çok bedensel şikayetlerin ön plana alınması
• Kişiyi psikiyatrik bir bozukluk tanısı ile stigmatize etmekten kaçınma eğilimi
• Hafif ya da belirsiz depresif semptomatoloji
• Antidepresanların yan etkilerinden çekinme
• Reaktif depresyon’un patolojik olmadığını düşünme
• Doktorların psikiyatri konusunda yetersiz olarak eğitilmeleri

Fiziksel hastalık ve depresyon birlikteliği çok yönlü etkileşimlerin ortak bir sonucudur.

İlaçlara bağlı nörobiyolojik, psikolojik ve psikopatolojik etkenler birlikte rol oynar.

Nörobiyolojik faktörlerin başlıcaları, hormonal, nütrisyonel, elektrolit ve endokrin bozukluklardır. Öte yandan fiziksel hastalık hastanın beden imajını, özgüvenini, kimliğini, yaşam amaçlarını, ego bütünlüğünü, sosyal, ailesel ve çevresel ilişkilerini olumsuz etkileyerek depresyon gelişimine yol açar. Psiko-dinamik açıdan, kayıp algısı ve eşlik eden özgüven azalması, depresyon gelişiminde merkezi rol oynar. Depresyonun oluşumunda fiziksel hastalığın niteliği, hastalığın ve etkilerinin hasta tarafından nasıl algılandığı, hastanın baş etme stili, çevre destek sistemlerine göre değişiklik gösterir.

Ortaya çıkan tabloyu ya organik, ya ruhsal diye düşünmek önemli bir hatadır. Klinik olarak düşündüğümüzde depresyon, fiziksel hastalığın komplikasyonu olabilir, sebebi olabilir, rastlantısal birliktelik olabilir, etkileşimsel birliktelik olabilir. Yani;

• Fiziksel hastalık ruhsal bozuklukların rastlantısal birlikteliği olabilir. Depresyon fiziksel hastalığın baş edilmesini güçleştirir, komplikasyonlarını arttırır, fiziksel durum ruhsal bozukluğun seyrini etkiler. Örneğin; depresyon + lenfoma gibi.
• Ortak bir sebebe bağlı olarak fiziksel ve ruhsal bozukluğun gelişmesi biçiminde olabilir. Örneğin; endojen depresyon + pankreas kanseri gibi.
• Fiziksel hastalığın psikiyatrik komplikasyonu olabilir ki, fiziksel hastalığın kendisi ve/veya tedavi yöntemleri psikiyatrik bozukluğu ortaya çıkarabilir. Mevcut fizyopatolojik süreçler beyin işlevlerini bozarak depresyona neden olabilir. Depresyon, fiziksel hastalık, hastane ortamı, hastalığın etkisi ve yaşantıya getirdiği ya da algılanan sınırlılıklara karşı psikolojik-davranışsal tepkiler ortaya çıkabilir. Sıklıkla her iki türden etkileşim vardır. Örneğin, felçlerden sonraki ilk 6 ayda gelişen depresyon gibi.

Her hastada depresyon geliştiği düşüncesi de, depresyon gelişmesinin doğal, beklenen bir durum olduğu düşüncesi de yanlıştır. Sağlıklı ya da normal bir uyum tepkisi ile ruhsal bozuklukları ayırt etmek gerekir. Tıbbi hastalarda depresyonun etyolojisi, tanı ve tedavisinin özgün yöntemleri vardır. Biyolojik durumu dikkate almadan, ruhsal işlevleri bütüncül kavrayamayız.

Fiziksel hastalıklarda depresyon gelişiminde, biyolojik, psikolojik ve psiko-sosyal birçok faktör vardır. Bunlar;

• Hastalığın kendisi (fiziksel hastalığın niteliği ve seyri)
• Nörobiyolojik (endokrin, hormonal, nütrisyonel, elektrolit) etkiler
• İlaçlar (kortikosteroidler, antihipertansifler, hormonlar, antikanser ilaçları, antibc ilaçları, oral kontrasepsiyon …)
• Kişinin uyum yetenekleri, hastalık öncesi kişilik ve yaşamı ve sosyal çevresi
• Psikolojik tepkilerdir.

Fiziksel hastalığın neden olduğu kriz, narsistik zedelenme, kayıp algısı, kişinin öz-saygı ve beğenisini zedeler. Fiziksel hastalığa ilişkin kayıp algısı ve umutsuzluk yaşantılaması “psikolojik yas”, depresyonun gelişmesinde rol oynar. Öz saygı azalması, depresyonun gelişiminde zemini hazırlar. Fiziksel hastalık ya da hasar durumlarında akut ya da kronik hastalıklarda, organ kayıplarında vücut imajı, kendilik değeri zedelenir. İş, aile, sosyal yaşam, ilişkileri etkilenir, bilinmeyen örtülü çatışmalar (ego enfarktı, işlevsellikte azalma, kayıp algısı) ortaya çıkar. Hastalığı nasıl algıladığı, baş etme stili, çevre destek sistemleri, etkilenen organın sembolik anlamı, algısı (amputasyon, mastektomi, histarektomi, vb. …) hastanın yaşam dönemi, zorlanmaya verilen yanıt biçimleri, adaptasyon potansiyeli, ego gücü, sosyal çevrenin hastayı ve hastalığı algısı önemlidir. Bunlar depresyon gelişiminde rol oynar.

Depresyon araştırmaları yaşam olayları ile depresyonun gelişimi arasında doğrudan bir ilişki olduğunu ortaya koymaktadır. Psiko-sosyal zorlanmalar ve zorlayıcı yaşam olaylarının depresyon gelişimindeki etkisine göre fiziksel hastalıkların kişinin ruh sağlığına etkisi çok daha dramatiktir. Kanserden miyokard infarktüsüne, koroner by-pass’tan mastektomiye kadar elem, çaresizlik duygusu, kayıp yaşantısı, yaşam olaylarının sarsılması, narsistik zedelenme bir tür ego enfarktüsüne neden olur. Hastalarımın ifadesiyle “bedenim bana ihanet ediyor” şeklinde yaşanmaktadır. İnsanın son tahlilde kendi özgür iradesi içinde ve en önemli olan özvarlığının kendisine darbe vurmasıdır.

Depresyonun kendisi tıbbi hastalığa benzer psiko-vejetatif semptomlar gösterebilir. Fiziksel hastalıklarda depresif sendrom ile fiziksel hastalıklarda depresif belirti ve bulguların ayırıcı tanısına dikkat edilmelidir. Depresyon tanısında somatik-vejetatif değil, kognitif bulgular yardımcıdır. Tıbbi hastalarda depresyon tanı ve ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken unsurlar vardır;

• Fiziksel hastalığa doğal beklenen tepki ile aşırı uygunsuz ya da patolojik durumun ayırt edilmesi
• Bazı belirti ve bulguların tıbbi hastalığa bağlı somatik bulgular mı, depresyona bağlı psiko-fizyolojik bulgular mı olduklarının ayırt edilmesi ayırıcı tanıda önemlidir.

Depresyonun semptomları şunlardır (2 haftadır devam eden):

• Depresif duygu durum ve görünüm
• Sık ve kolay ağlama
• Sosyal geri çekilme
• Karamsarlık, acı çekme
• Hastalığı ceza gibi algılama
• Kendini çevreye yük olarak algılama
• Çevresel olaylara tepkisizlik
• Olumsuzlukları ve engellemeleri felaketçi yorumlama
• İlgi ve zevk duygusunda azalma
• Yetersizlik, değersizlik, suçluluk düşünceleri
• Huzursuzluk veya sinirlilik
• Sürekli kaygı
• İntihar, ölüm düşünceleri
• Psiko-motor retardasyon veya ajitasyon
• Yorgunluk ya da enerji kaybı
• Uyku ve iştahta değişim (artma ya da azalma)

Tıbbi hastalık, depresyonun vejetatif belirtilerine benzer semptomlar ortaya koyabileceği gibi, depresyon fiziksel hastalığı andıran psikosomatik ve vejetatif bozukluklara yol açabilir. Bu nedenle, fiziksel hastalıklarda depresyon tanısında uyku, iştah bozukluğu, anoreksi gibi vejetatif semptomlardan çok, afektif ve kognitif semptomlar esas alınmalıdır. Bu nedenle fiziksel hastalıklarda depresyon tanısı koymak için çeşitli görüşler geliştirilmiştir. Fiziksel hastalığı olan olgularda depresyonun değerlendirilmesi:

Fiziksel hastalıklarda depresyon, üzüntü gibi semptomatik bir yakınma ya da klinik bir sendrom olarak karşımıza çıkmaktadır. Majör depresyon tanısı koydurmaya yetmeyen depresif bulgular da, fiziksel hastalığın gidişini etkilemektedir. Örneğin ilerlemiş koroner arter hastalığı ve depresif semptomların birlikteliği, tek başına hastalığın neden olacağı sosyal ve mesleki işlevsellik kaybının iki katına neden olmaktadır. Depresyon varlığını değerlendirmek amacıyla birtakım bir takım ölçekler ve DSM tanı sistemlerinden yararlanılmaktadır. Ancak tanı koyma sistemlerinin yetersizliğinden dolayı konsültasyon liyezon psikiyatristleri fiziksel hastalığı olanlarda depresif semptomları kategorize etmek amacıyla alternatif klinik yaklaşımlar geliştirmişlerdir. Bu amaçla 4 farklı yaklaşım tanımlanmıştır.

1-İçleyici (inclusive) yaklaşım: Bu yaklaşımda depresyona ait tüm semptomlar bedensel hastalıktan kaynaklanıp kaynaklanmadığına bakılmaksızın değerlendirmeye alınmaktadır. Örneğin; halsizlik, bitkinlik, iştahsızlık, uyku bozukluğu gibi belirtilerin depresyondan mı, yoksa fiziksel hastalıktan mı kaynaklandığı sorgulanmaktadır. Bu yaklaşım biçiminde yanlış pozitif sonuçlara varılması olasılığı yüksektir.

2- Etyolojik yaklaşım: DSM-III-R ve DSM-IV yaklaşımı kullanılarak depresyon tanısı konmaktadır. Buna göre, fiziksel hastalığın etyolojisinde rol oynayan depresyonlar dışlanmaktadır. Ancak semptomun bedensel hastalığa bağlı olmadığı kesinlik kazanmışsa ya da bedensel hastalık için olması gerekenden fazla ise depresyon belirtisi olarak kabul edilmektedir. Burada olması gerekenden ya da normalden fazlasının ifade ettiği anlam tartışmalıdır. Bir anlamda bedensel hastalıktan kaynaklanmayan semptomlar değerlendirmeye alınarak depresyon tanısı konmaktadır. Bu yaklaşımda uzman kişilerin yakalayabileceği ince noktalardan yola çıkarak depresyon tanısı konulmaktadır.

3- Yedek-yerine koyma (substitutive) yaklaşım: Endicott, fiziksel hastalığı olanlarda depresyon tanısı koyabilmek amacıyla alternatif depresyon tanı kriterleri olan Endicott Kriterlerini geliştirmiştir. Bu yaklaşımda bedensel hastalığa bağlı olabileceği düşünülen yorgunluk, iştahsızlık, uykusuzluk gibi somatik belirtilerin listeden çıkarılıp yerine kararsızlık, ümitsizlik, kendine acıma, karamsarlık gibi depresyonun bilişsel yönüyle ilgili semptomların konması önerilmektedir.

4- Dışlayıcı (exclusive) yaklaşım: Bu yaklaşımda bedensel hastalığa ait olabileceği düşünülen vejetatif belirtiler dışlanarak, geri kalan belirtilerle tanı konmaktadır. Bu yaklaşımın yanlış negatif sonuçlar verme olasılığı yüksektir.

Tıbbi hastada Majör Depresif Bozukluk Kriterleri:

Aşağıdakilerden en az beşinin 2 haftadan fazladır devam ediyor olması (semptomlardan en az biri veya ikisi olmalı)

• Yaygın ve sürekli depresif duygu durumu
• Hemen her gün ve yaklaşık gün boyu devam eden ilgi alanları ve etkinliklere dönük yaygın ilgi ve zevk duygusu azalması (özellikle insanlar arası ilişkide ilgi azalması)
• Değersizlik duyguları (kişi durumu hakkında değil, kendisi hakkında kötü hissetmektedir) veya uygunsuz suçluluk duyguları (hastalığı, işlediği yanlışlıklar için ceza gibi algılama)
• Tekrarlayıcı ölüm düşünceleri (ölüm korkusu değil), belli bir planı içermeyen intihar düşünceleri veya intihar girişimi
• Organik mental bozukluk, hastalık ve tedavi yöntemlerine bağlı açıklanamayan düşünce yetisi ve dikkati odaklaştırmada azalma, kararsızlık
• Hemen her gün psiko-motor retardasyon ve ajitasyon (sadece huzursuzluk veya yavaşlama değil)
• Hasta, yeterli olmasına rağmen tedaviye katılmıyor, tıbbi durum düzelmesine rağmen kendini iyi hissetmiyor veya tıbbi durumun el verdiğinden daha alt düzeyde işlevsellik gösteriyorsa (afektif ve kognitif belirtilerle ilişkili ve orantılı olarak)
• Kilo kaybı veya kilo artımı (%5)
• İnsomni veya hipersomni (hemen her gün)
• Yorgunluk veya enerji kaybı (fiziksel hastalık veya tedavilere bağlı olmayan bu kriter yatan ya da terminal hastalarda kullanılmamalıdır,).

Depresyon tanısında esas alınabilecek çekirdek afektif ve kognitif belirtiler şöyledir:

• Başarısızlık duyguları
• İlgi kaybı
• Cezalandırılma hissi
• İntihar düşünceleri
• Karar verme güçlüğü
• Ağlama hali
• Haz yetisinin kaybı

Bu belirtilerin yoğunluğu, süresi, şiddeti, yaygınlığı, sürekliliği, genel sosyal ve fizyolojik işlevleri bozma derecesi, fiziksel durumla ve psikososyal güçlüklerle ilişkisi tanı ve ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.

Depresyonun klinik görünümleri;

Fiziksel hastalıkta ortaya çıkan depresyonun primer majör depresyondan farklılıkları vardır. Fiziksel hastalığı olanlarda depresyon geç yaşta ortaya çıkmakta, EKT’ye daha iyi yanıt vermekte, taburculuğu takiben iyileşme daha hızlı olmakta, bilişsel semptomlar tabloya hakim olmakta, ailede daha az alkolizm ve depresyon öyküsü bulunmakta, intihar düşünceleri ve eylemi daha az gözlenmektedir. Belirtiler daha çok, ölmüş olmayı dileme, intihar düşünceleri, suçluluk duyguları, disfori, dikkati odaklayamama, ümitsizlik, içe kapanmadır.

Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyonun sonuçları;

Tıbbi hastalarda depresif semptom ve sendromlar yaygın olmakla birlikte çoğunlukla tanınmazlar. Oysa ki, fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon;

• Hastaların uyumunu,
• Tedaviye yanıtını,
• Fiziksel hastalığın seyrini olumsuz olarak etkiler.

Depresyondaki kişilerde

• Sağlık harcamaları,
• İşten uzaklaşma,
• Ölüm oranları daha yüksektir ve
• Yaşam kalitesi ileri düzeyde bozulmaktadır.

Akut olarak yaşamı tehdit eden bedensel hastalığı olanlarda depresif duygu durumun mortalite ve morbiditeye etkilerinin araştırıldığı çalışmada, depresif hastaların %47’sinde ölümcül komplikasyonların ya da ölümlerin olmasına rağmen, depresif olmayanlarda bu tür komplikasyon ya da ölümlerin %10 oranında gözlendiği bildirilmiştir. Fiziksel hastalığı olanlarda artmış mortalite ve morbidite oranları muhtemelen nöroendokrin ve immun sistemdeki değişimlere bağlıdır. Depresyonda mitojen uyarısına azalmış lenfosit cevabı, öldürücü hücre (killer cell) aktivitesinde azalma ve nötrofil aktivitesinde bozukluk gözlenmiştir. Ayrıca immun supresyon depresyonun şiddeti ile yakından ilişkilidir. Biyolojik parametrelerin yanı sıra fiziksel hastalığı olan depresif hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasında depresif hastanın tıbbi tedaviye motivasyonunun ve uyumunun azalması da katkıda bulunmaktadır. Tedaviye uyum zorluğu, yeni komplikasyonların gelişmesi ve morbidite oranlarının artması, tedavi maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır. Fiziksel hastalıklarda depresyon tedavi edilebilir, depresyonun “beklenebilir” “anlaşılabilir” olması tedavi gereksinimini reddettirmez. Depresyon zamanında başvuru ve uygun yöntemler ile rahatlıkla tedavi edilebilir. Bu hastaların tedavisinde konsültasyon liyezon psikiyatrisi alanında uzmanlaşmış psikiyatristler ile işbirliği tedavide başarı oranını arttıracaktır. Depresyonun tedavisi sadece ruh sağlığına yardımcı olmayacak, hastanın genel sağlığına, uyumuna, yaşam kalitesine, fiziksel hastalığın seyrine, morbiditesine yani bütüncül sağlığına ve mutluluğuna önemli etki edecektir. Fiziksel tedavi ve uyumuna yardımcı olmak bir bütün oluşturmaktadır. Fiziksel hastalıklarda ruhsal sorunları tanımak ve tedavi etmek sağlık anlayışının doğal gereğidir.

FİZİKSEL HASTALIKLAR VE DEPRESYON

Fiziksel hastalıklar ile depresyon arasında çift yönlü bir ilişki vardır. Çok sayıda çalışmada depresyonun hipertansiyon, kalp hastalıkları, kanser, inme, diyabet gibi hastalıklar için başlatıcı bir faktör olabileceği bildirilmiştir. Yani, depresyon tıbbi duruma öncülük edebilir ya da hastalığın erken belirtilerinden olabilir. Depresyon fiziksel hastalığı takiben ortaya çıkabilir. Bu tür vakalarda depresyon hastalığın patofizyolojik bir sonucu ve/veya hastalığa psikolojik bir reaksiyon olabilir. Genel populasyona göre tıbbi hastalığı olanlarda majör depresyon ve depresif uyum bozukluğu daha sık görülür. Depresyon hastalığa bağlı yıkım ve mortaliteyi arttırması bakımından önemlidir. Kronik hastalığa eşlik eden depresyon hem tedaviye uyumu ve hastalığın gidişini olumsuz etkilemekte, hem de tedavi maliyetini arttırmaktadır. Bazı hastalarda, depresyon ve fiziksel hastalık aynı zamanda görünse de nedensel olarak bağlantısız olabilir.

Fiziksel hastalığın ilk belirtisi olarak depresyon: Depresyon bir çok medikal durumun diğer işaretlerinden ve semptomlarından önce görülebilir. Klinik psikiyatrik popülasyonun %46’sının doktorların gözünden kaçan majör medikal bir problemi olduğu bildirilmiştir. Depresif duygu durum diğer psikiyatrik semptomlarla birlikte 46 pankreas kanseri hastasının 22’sinde ilk semptom olarak görülmektedir ve psikolojik semptomlar fiziksel semptomları 43 aya kadar maskeleyebilmektedir. Majör depresyon bazen Cushing hastalığının, Addison hastalığının, hipertiroidizm ve hipotiroidizmin klasik endokrin belirtilerinden önce görülebilir.

Fiziksel hastalığı takiben ortaya çıkan depresyon: Kanserler, enfeksiyon hastalıkları, kalp-damar hastalıkları, akciğer hastalıkları, merkezi sinir sistemi hastalıkları, romatolojik hastalıklar, travma, cerrahi komplikasyonlar ve organ kaybı olan hastalarda depresyon sık görülür. Ayrıca, bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların birçoğunun depresyon gelişimine neden olabileceği (farmakolojik depresyon) unutulmamalıdır. Fiziksel hastalıklarla birlikte görülen majör depresyonun değişik tıbbi durumlarda görülme oranları;

Belirli hastalıklarda majör depresyon geliştirme olasılıkları

Hastalık Yaygınlık(%)

Hemodiyaliz 6,5

Koroner arter hastalığı 16-19

Kanser 20-38

Kronik ağrı 21-32

Nörolojik Bozukluklar

İnme 27

Parkinson hastalığı 29-51

Multipl Skleroz 6-57

Epilepsi 55

Demans 11

Endokrin Hastalıklar

Hipertiroidi 31

Diyabet 24

Cushing sendromu 66

AIDS 30

Kronik yorgunluk 17-46

Son Dönem Böbrek Hastalığı / Diyaliz

Böbrek yetmezliği olan, diyaliz tedavisi gören hastalarda depresyon akut dönemden sonra ortaya çıkan en yaygın reaksiyondur. Sağlıklarını, fiziksel güçlerini, cinsel potansiyellerini, otonomilerini, çalışabilme yeteneklerini kaybedecekleri endişesi, bir kayıp yaşantısı olarak depresyon gelişmesindeki en önemli unsurlardır. Fiziksel durumun kötüleşmesi ile depresyon şiddeti arasında ilişki vardır. Son dönem böbrek hastalarında %6,5 majör depresyon ve %18 minör depresyon saptanmıştır. Diyaliz hastalarında intihar oranı hem genel nüfustaki orandan hem de diğer kronik hastalığı olanlardan anlamlı ölçüde daha fazladır. Diyete uymama, diyalizi reddetme gibi uyum güçlükleri sıklıkla depresyona bağlı davranışlardır. Dolayısıyla, depresyon saptanan kronik böbrek yetmezliği olan hastaların morbidite ve mortalite oranı önemli ölçüde etkilenmektedir. Depresyon gerek immün sistem işlevlerini olumsuz yönde etkilemesi ile gerekse hastada ortaya çıkan geri çekilme, izolasyon ve mücadele etme isteğinin azalması ile hastalığın seyrini olumsuz etkiler. Bu hastalarda depresif duygu durumun yanı sıra, bedensel hastalığın semptomları ile daha fazla uğraşma, benlik saygısında azalma, kötümserlik, umutsuzluk sıkça gözlenmektedir. Hasta somatik işlevlerdeki bozulmadan ziyade, duygu durum, davranış, ilişkiler, algılama, düşünce içeriği açısından değerlendirilerek en kısa zamanda fiziksel hastalığı olan kişilerin ruh sağlığı ile uğraşan konsültasyon liyezon psikiyatrisine yönlendirilmelidir.

Kanser

Kanser, korku, umutsuzluk, suçluluk, çaresizlik, dayanılmaz ağrılar, terk edilme ve ölüm duygularını, düşüncelerini çağrıştırır. Kanser krizi dört aşamalı bir süreç olarak tanımlanır:

1. Şok hali
2. Tepki aşaması
3. Direnme
4. Uyum

İlk aşamada görülen şoke olma ve inanamama, katlanılması çok güç ve imkansız olan durumlar karşısında oluşan kaygı, panik ve çaresizlik duygularına karşı geliştirilen bir savunma mekanizmasıdır. Hastalarda genellikle bu ilk tepkinin ardından öfke ve depresyon gelişir. Yine bu dönemde “Niye ben?” türü hiddetlenmelere ve isyan duygularına ek olarak kaygı, iştahsızlık, dikkat dağınıklığı ve huzursuzluk görülmesi normal olarak kabul edilir.

İkinci aşama tepki aşamasıdır. Kişiler bu aşamada hasta oldukları gerçeğini kabul etmeye ve bunun sonucu olarak da duygusal reaksiyon göstermeye başlarlar.

Son aşama, hastanın gerçeği kabul edip enerjisini ve ruhsal gücünü yeni yaşamına yönelttiği ve hastalığı ile birlikte yaşamayı öğrendiği uyum dönemidir. Genellikle kişi günlük yaşamına döner, hastalığı dışında bir şeyle ilgilenemiyor ise, suçluluk, değersizlik, yetersizlik ve intihar düşünceleri varsa depresyon dikkatle araştırılmalıdır.

Kanser tanısı ve tedavi yöntemleri, bunların anlamı, hastada şiddetli kaygı ve çaresizlik düşünce ve duyguları yaratır. Kanser ile depresyon arasında çift yönlü bir etkileşim söz konusudur. Depresif durumun, kanserin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilmesi ya da mevcut kanserin gidiş ve seyrini, yaşama süresini olumsuz yönde etkilemesi dikkat çekicidir. Kansere uyum güçlüğü ve çaresizlik algısı depresyon gelişiminde en potansiyel unsurlardır. Ölüm korkusu, yaşamın ve ideallerinin tehdit altında olması, otonomisini kaybedeceği, çevreye bağımlı olacağı, fiziksel yıkım olacağı gibi düşünce ve kaygılar depresyonun gelişiminde rol oynar. Kanser hastalarında depresyon gelişimindeki diğer faktörler;

• Tıbbi süreçler ve M.S:S.’ne etkiler,
• Kanser tanı ve tedavisinin kaygı, yas ve katastrofik (felaketleştirici) etkisi,
• Alınan ilaçların (steroid, interferon, kemoterapi) farmokojenik depresyon yapıcı etkisi,
• Premorbid kişilik yapısı,
• Zeminde bipolar afektif hastalık,
• Fiziksel hastalığın şiddeti, işlev kayıpları ve bu kayıpların algılanış şekli, bunların hasta için öznel anlam ve önemi,
• Terminal dönem,
• Prognozun kötü olması,
• İmpuls kontrolünün azaldığı deliryum durumları,
• Ağrının kontrol edilememesi,
• Alkol ve madde kötüye kullanımı ve
• Sosyal izolasyon depresyon gelişimini etkiler.

Ayrıca hastaya uygulanan tıbbi girişimler ve alınan ilaçlar da, farmokojenik depresyon yapma potansiyeli açısından gözden geçirilmelidir. Birçok metabolik, endokrin, nörolojik, nütrisyonel, sıvı ve elektrolit dengesine ilişkin bozukluklar, depresyon belirtilerine yol açarlar. Pankreas karsinomu MSS dışı en sık depresyona sebep olan tümördür. Kanser seyri sırasında oluşabilen hipoksi, hiperkalsemi, hipoglisemi de depresyon yaratıcı etkiye sahiptir. Depresif kanser hastaları, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm ve adrenal yetersizlik yönünden öncelikle değerlendirilmeli; potasyum, sodyum, kalsiyum düzeyi araştırılmalı, vitamin yetersizliği (özellikle B12), febril durumlar, anemi dikkate alınmalıdır. Tedavide sıklıkla kullanılan kortikosteroidler, birçok kemoterapötik ajanlar (vinplastin, prokarbazin, L-asparaginaz, amfoterisin B, interferon…) depresonejik etki yaparlar. Metildopa, reserpin, barbitürat, östrojen, diazepam gibi tıbbi-psikiyatrik diğer birçok ilaç da, hastada depresyon gelişimini başlatıcı ya da arttırıcı, bazen de maskeleyici (trankilizanlar) yönde etki gösterirler. Bazı vakalarda depresyon hastalığın ilk belirtisi olarak görülebilir. Bundan santral serotonerjik disfonksiyon sorumlu tutulmaktadır.

Ağrı varsa, depresyonu ayırt etmek için önce ağrıyı kontrol altına almak, sonra depresyonu yeniden değerlendirmek gerekir. Hastaların çoğu, ağrının kötüleşme belirtisi olduğuna inanır. Umutsuzlukla birlikte görülen depresyon, ajitasyon, tedaviye uymama, kolay kızma, işbirliği yapmama, öfke, akut anksiyete, uykusuzluk ağrıya neden olabilir ve ağrının tedavisi ile düzelebilir.

Araştırmacılar kanser hastalarında depresyon oluşumuna yönelik risk faktörleri olarak, geçmiş duygu durum bozukluğu öyküsü olması, geçmiş intihar girişimi, alkolizm, kontrol edilemeyen ağrı, kanserin ilerlemiş safhada olması,fiziksel işlev bozukluğunun derecesi, depresyona yol açtığı bilinen eşlik eden diğer fiziksel bir rahatsızlık ya da ilaç kullanımı (örn.; kemoterapötik ajanlar), sosyal destek eksikliği, eski kayıplar, sosyoekonomik durum, ailede psikiyatrik hastalık öyküsü olarak belirlemişlerdir. Hastanın bu ileri zorlanma ile baş edebilmesi, yaşı, yaşam deneyimleri, daha önceki duygusal uyum yeteneği, kanserin yaşam amaçlarını (kariyer, aile) tehdit etme potansiyeline, psikososyal ve çevresel desteklerine ve doğrudan hastalığın kendi değişkenlerine (fiziksel hasarlar, organ kaybı, tedavi seyri, ağrının şiddeti, prognoz...) ve diğer birçok faktöre bağlıdır.

Kanser hastalarında ortaya çıkan psikiyatrik morbiditeye ilişkin araştırmalar, bu hastaların %50’sinde tanı, tedavi ve seyrin bir aşamasında, tedavi gerektirecek düzeyde psikiyatrik sendrom ortaya çıktığını ortaya koymaktadır. Psikiyatrik açıdan bu tabloların sıklığı şöyle bir sıra izlemektedir: depresif mizaçlı uyum bozukluğu, majör depresyon, organik beyin sendromu, kişilik bozuklukları, anksiyete bozukluğu. 546 kanser hastası ile yapılan bir çalışmada %20 majör depresyon ve %27 depresif duygulanımlı uyum bozukluğu bildirilmiştir. Kanser hastalarında depresyon görülme sıklığı, tümörün türüne, hasta popülasyonuna ve tanı kriterlerine göre farklılıklar gösterir. Depresyon yaygınlığının pankreas kanserinde %50, orafarinks kanserinde %22-40, meme kanserinde %13-26 olduğu belirtilmiştir. Kanser hastaları tanı, yeni tedavi, nüks aşamalarında ve genel olarak tedavinin beklenen iyileşmeyi göstermediği, genel durumun kötüleştiği dönemler depresyon açısından en kritiktir. İntihar riski de bu dönemlerde artmaktadır.

İntihar riskini arttıran faktörler;

• Hastalığın ileri evrede olması
• Hastalığın kötü seyretmesi
• Kontrol edilemeyen ağrı
• Depresyon, umutsuzluk
• Deliryum
• Engellenmişlik hissi
• Kontrol kaybı
• Daha önceden var olan psikolojik sorunlar
• Ailede ve kişide intihar öyküsü
• Aşırı yorgunluk

Depresyon kanser hastalarında sıklıkla rastlanan bir bozukluk olmasına rağmen tanı ve tedavisine yönelik bazı eksikler bulunmaktadır. Depresyonu olan hastaların üçte birinden azında depresyon tanısına yönelik tedavi uygulanmaktadır. Bu problem değişik şekillerde açıklanmaya çalışılmıştır. Genelde hastalar somatik yakınmaları daha ön plana çıkarmakta ve duygu durumla ilgili semptomları inkar etmek eğilimini göstermektedirler. Ayrıca, bazı hastalar oldukça hafif ve belirsiz depresyon semptomları tarif edebilmektedir. Ne yazık ki, fiziksel rahatsızlıkları olan hastalarda depresyon tanısının gözden kaçmasının en önemli nedeni, depresyonun patolojik ve tedavi edilmesi gereken bir rahatsızlık değil de anlaşılabilir, açıklanabilir ve çevresel faktörler nedeni ile oluşan bir durum olarak algılanmasıdır. Yaşam olayları karşısında veya bir hastalık durumunda üzüntü ve yas reaksiyonu normal olabilir ve tek başına depresyon tanısını ifade etmez. Ancak bu hastalarda depresyonun “beklenir” olması, klinisyeni yanlış yönlendirmemelidir. Bu tutum majör depresif sendromu tespit edebilmeyi ve tedaviyi güçleştirir. “Üzüntü reaksiyonu” ile depresif sendrom farklı olgulardır. Ayrıca bazı reaksiyonların “normal” ya da “beklenir” olması, tedavi gereksinimini reddettirmez. Yapılan araştırmalar, kanser hastalarının %25’inde, klinik müdahale ve tedavi gerektiren depresif sendrom (üzüntü hali değil) olduğunun ortaya koymaktadır. Bu hastalarda depresyonun beklenir olması, tedavi gereksinimini reddettirmez. Kanser hastalarında depresyon tanısı öncelikle somatik bulgulara göre değil, davranışsal, kognitif bulgulara dayanmalıdır. Depresif duygu durum ve ilgi istek kaybının olması kanserde görülen depresyonda önemli ayırt edicidir. Fiziksel belirtiler tıbbi durumla ilgili değilse, orantılı değilse, depresyon lehine düşünmek gerekir. Bazı belirtiler depresyon habercisi olabilir. Aşırı bağımlılık, öfke, göz temasından, aile ile birlikte olmaktan kaçınma, çaresizlik, umutsuzluk, aşırı ağrı yakınmaları ve tedaviye uyumsuzluk gibi. Özetle, kanser hastalarında depresyonun değerlendirmesi, tıbbi-psikiyatrik duruma ilişkin etkileşim etkenleri dikkate alınarak, psikiyatrik muayene ile mümkündür.

Kronik ağrı

Ağrı kişinin biyolojik, ruhsal ve psikososyal sağlık ve iyilik durumları arasındaki karşılıklı etkileşime ilişkin bir yakınmadır ve biyopsikososyal denge ve uyumun bozulduğunun bir göstergesidir. Öznel bir yaşantı olan ağrının yeterli bir tanımını yapmak oldukça güçtür ve tanımlayıcı bir dile aktarımı bazı karışıklıkları beraberinde getirir. Ağrıyı tarif ederken kesici, bıçak saplanır gibi, künt, yakıcı gibi fiziksel ve bitkin bırakan, hasta edici, ürkütücü, can yakıcı, korkunç, feci gibi duygusal sözcükler kullanılır. Ağrı farklı hastalıklarda ve kişilerde çok değişik nitelik ve nicelikte olabilir. Hastaların bireysel kültürel özellikleri kadar değerlendiricinin kendi deneyimleri, ağrının doğasına ilişkin anlayışı ve ağrılı kişilerle ilgili anıları ağrı değerlendirmesini etkiler. Değerlendirme ancak hastanın bildirimi ile yapılabilir. Ağrı davranışları gözlemle ya da günlük tutarak izlenebilir. Ağrı birbiri ile etkileşimi olan 4 boyutta ele alınabilir:

• Nosiseptif uyaran
• Ağrı algısı
• Acı çekme
• Ağrı davranışı

Psikolojik kökenli ya da organik ağrı gibi polar yaklaşımlar ağrının algılanmasında ve tedavisinde yanlışlıklara yol açabilir. Organik ağrı, emosyonel tepki uyandırır ve kişinin emosyonel durumu ağrının algılanmasını, ifade edilişini, şiddetini ve seyrini etkiler. Psikolojik kökenli ağrının da, sıklıkla psikofizyolojik veya organik bileşkeleri vardır. Psikolojik faktörlerin ağrı yakınmasını, tepkisini ve davranışını etkilemesi 3 eksende düşünülebilir.

• Psikofizyolojik mekanizmalar
• (Psikososyal etmenler, ilişkiler) ve sosyal, davranışsal süreçler
• Psikiyatrik komorbidite

Psikososyal ve psikiyatrik faktörler kronik ağrının gelişim ve seyrinde rol oynar. Depresyon kuşkusuz kronik ağrının gelişmesinde rol oynadığı gibi, kronik ağrılı hastalıklara eşlik eden en yaygın ruhsal durumdur. Psikolojik kökenli ağrı bozukluğundan kanser ağrısına kadar uzanan yelpazede, kronik ağrı ile depresyon iç içedir. Kadın hastalar, yaşlı hastalar, yalnız yaşayanlar, düşük sosyoekonomik düzeyden olan kronik ağrı hastalarında depresyon gelişme riski en fazladır. Diğer kronik tıbbi durumlara kıyasla kronik ağrıda depresyon en fazladır. Kronik ağrı sendromlarında bildirilen depresyon oranı %30-60 arasında değişmektedir. Bu konuda yapılan bir çok klinik ve alan araştırmaları kronik ağrı ile depresyon komorbiditesini ortaya koymaktadır. Depresyon gelişimi ile ağrının şiddeti, tolere edilebilirliği, ağrının tuttuğu organ sistemi, ağrı davranışı, cinsiyet, ağrıya ilişkin ailenin ve toplumun tutumu arasında ilişkiler araştırılmıştır. Depresyonla ağrı şiddeti arasında ilişki olduğunu bildiren birçok araştırma vardır. Ağrı toleransının düşmesi algı algısını etkilemekte ve depresyon riski artmaktadır. Depresyon aynı zamanda ağrının yaygınlaşması ile ilişkilidir, yani çoğul sistemleri tutulması ile artmaktadır. Ağrı şiddeti baş etme mekanizmaları ve aile, iş durumu ile depresyon arasında ilişki bildirilmiştir. Örneğin, artrit olan hastalarda çalışma yetisinin azalması ile ağrı ve depresyon arasında ilişki bildirilmiştir. Miyofasiyal ağrısı olan hastalarda ise ağrının şiddetinin artması yanında ağrı algısı, ağrıya ilişkin çatışmalı tutum ve sosyal desteğin azalması ile depresyonun şiddetlendiği kaydedilmiştir.

Depresyon gelişimi ve şiddeti ile ağrı değişkenleri arasındaki ilişki:

Ağrı değişkenleri Depresyon ile ilişki

Ağrı şiddeti arttıkça depresyon artar

Ağrı toleransı azaldıkça depresyon ?

Ağrı yaygınlığı arttıkça depresyon artar

Ağrı davranışı depresyon

Ağrıya ilişkin çatışma arttıkça depresyon artar

Sosyal destek azaldıkça depresyon artar

Ağrı ile depresyonun gelişimi arasındaki zamansal ilişkide birçok hastada ağrı ile depresyonun eş zamanlı geliştiği bildirilmiştir. Sıklıkla ağrının başlangıcını takiben depresyon gelişmektedir. Ayrıca, kronik ağrısı olan hastaların %43,2’sinde majör depresyon öyküsü bulunmaktadır. Bu hastalarda depresyonun nörovejetatif bulguları (uyku sorunları, iştahta değişiklik gibi) yaygındır. Depresif hastalarda (fonksiyonel) ağrı yakınması sıktır. Kronik ağrı hastalarının birinci derece yakınlarında alkolizm ve afektif hastalık insidansı sıktır. Bu alanda yapılan ileriye dönük araştırmalar her iki yönlü etkileşimin söz konusu olabileceğini bildirmektedir. Ağrının şiddetinin artması, edilgen ve uyuma dönük olmayan baş etme süreçlerinin kullanımı hem ağrıyı, hem depresyonu kronikleştirmektedir. Depresyonun varlığı ağrının kronikleştiğine dönük önemli bir gösterge olmaktadır. Ağrılı sendromlarda depresyon gelişmesi ağrıyı kronikleştirebilir. Kronik ağrının yarattığı kısıtlamalar ve acı, ıstırap sendromuna neden olabilir. Ağrı ile depresyon arasında bir kısır döngü gelişir.

Ağrı ile depresyon arasındaki ilişki şu şekilde gruplandırılabilir:

• Depresyon, kronik ağrı yaşantısının içsel ve doğrudan bir sonucu olabilir.
• Kronik ağrı, fizyolojik mekanizmalarla depresyona yol açabilir.
• Depresyon ve ağrı ortak bir nörobiyolojik zeminden kaynaklanabilir.
• Depresyon, ağrıya yol açabilir.
• Depresyon ağrıyı başlatıyor veya şiddetlendiriyor olabilir.

Kronik ağrı – depresyon etkileşiminde davranışa, algıya, baş etme stiline, sosyal ve aile durumuna ilişkin başlatıcı ya da şiddetlendirici bir çok faktör vardır. Kronik ağrıda depresyon gelişmesinde ağrının nasıl algılandığı, kişinin sosyal ve bireysel yaşamının nasıl etkilendiği önemli değişkenler olmaktadır. Kendini suçlayıcı davranışın varlığı depresyon gelişimini kolaylaştırmaktadır. Aile içi, eşler arası doyum azlığı depresyon gelişimini kolaylaştırmaktadır. Psikodinamik açıdan öfkenin ifade edilmemesi ve içe yansıtılması ile depresyon gelişimi arasında ilişki belirtilmiştir. Kronik hastalarda öfke ve kızgınlığın inhibisyonu depresyonu şiddetlendirebilmektedir. Kronik ağrıda depresyonun gelişmesinde kalıtımsal ve gelişimsel yatkınlıkların olduğu belirtilmiştir. Çocukluklarında fiziksel ve cinsel istismarla karşı karşıya kalan kronik ağrı hastalarında depresyonun daha kolay geliştiği bildirilmiştir. Kuşkusuz bütün bunların dışında iş, sosyal ve özel etkinliklerden uzun süre uzak kalma, narkotik anelzejiklerin ve benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımı depresyonun gelişimini kolaylaştırabilir.

Depresyon ve kronik ağrının ortak patogenezi olduğuna ilişkin nörobiyolojik, psikodinamik ve klinik birçok araştırma bulgusu vardır. Nörobiyolojik araştırmalar, depresif hastalıklar ve belirgin organik lezyonları olmayan kronik ağrı hastalarında ortak biyolojik bulguların varlığını göstermiştir. Serum ve idrarda melotonin düşüklüğü, BOS’da 5-HIAA düşüklüğü, kortizol hiperseklesyonu, EEG’de REM kısalığı ve benzeri bulgular, antidepresan ilaçların etkin olması, her iki sendromun ortak özellikleridir. Kronik ağrı hastalarının aile öykülerinde depresyon ve “depresif yelpaze hastalıkları” diye tanımlanan migren ve irritabl bağırsak hastalığı sıktır. Her iki sendromda da serotonerjik sistemin bozulduğu bildirilmiştir. Psikodinamik kuram açısından hem ağrı, hem depresyon kayıp, suçluluk duyguları ve narsisistik zedelenmeye ilişkili bulunmuştur. Narsisistik kişilik özellikleri ön planda olan, bedensel güç ve dayanıklılığa ileri yatırım yapan insanlarda fiziksel hastalık ve zedelenme karşısında özgüven duyguları zedelenmekte ve fiziksel ağrı üzerine odaklaşarak ruhsal dengelerini korumaktadırlar. Ağrıya yatkın kişilikte afektif kayıp ve suçluluk duygusu belirgindir. Kronik ağrı ve depresyon arasında "psikodinamik köprü” olduğu belirtilmiştir. Atipik yüz ağrısı ve vasküler baş ağrısı olan hastalar erken çocukluk dönemine ilişkin afektif yoksunluk öyküsü tanımlamaktadır.

Kronik ağrı ve depresyonda kişilik özellikleri incelenmiştir. Gerek fiziksel gerekse psikolojik disforik semptomlara hassasiyet söz konusudur. Ağrılı hastalarda yapılan araştırmalarda nörotizm özellikleri yüksek olanlarda ağrının daha şiddetli yaşantılandığı ve duygu durumun daha hızla negatifleştiği gözlenmektedir. Kişilik özellikleri insanların hastalık, sağlık ve ağrıyı nasıl yorumlayacağını ve acılarıyla baş etme yöntemlerini etkilemektedir.

Günlük uygulamada duygu ve düşüncelerini ifade etme güçlüğü olan aleksitimik özellikte, yaşadıkları acı ve üzüntüyü beden dili ile ifade eden bir grup hasta vardır ki, onlarda ağrı, doğrudan depresyona ilişkin bir bulgudur. Maskeli ya da somatize depresyon olarak tanımlanan bu hastalarda duygu ve çatışmaların beden dili ile ifadesi söz konusudur. Kronik ağrı ile depresyon arasındaki ilişki biçimi ne şekilde olursa olsun hastalığın seyrini, hastayı ve aileyi doğrudan etkiler. Kronik ağrının yanında depresyonun varlığı hastanın yaşam kalitesini daha da bozar, fiziksel ve duygusal acı çekme birbirini olumsuz etkiler, çaresizlik, ilgi azlığı, çözümsüzlük algısı artar, zaman zaman intihar düşünceleri gelişir. Hastanın uyumunu ve işbirliğini bozar, tedaviye cevabı aksatır.

Yaygın kas iskelet ağrıları ve yorgunluk ile belirgin bir sendrom olan fibromiyaljide (FM) depresyonun yaygınlığı dikkat çekicidir. Örneğin, bu grup hastada romatoid artrit hastalarına kıyasla duygu durum bozukluğu ve felaketçi algı daha sıktır. FM hastalarında yaşam boyu majör depresyon oranı öz ve soy geçmişlerinde daha sık olmuştur. Bazı araştırmacılar FM’in depresif yelpaze hastalıkları içinde ele alınması gerektiğini belirtmektedirler. FM’de hassas noktaları ile hassas noktaların ağrı şiddeti ve yaygınlığı ile depresyon, uyku sorunları ve bitkinlik arasında ilişki vardır. Bu hastalardaki duygu durum bozuklukları ağrının kendisinden çok, ağrı ile baş etme yetenekleri ile ilişkili bulunmuştur.

Kronik bel ağrısı hastalarının %62’sinde önemli depresif semptomlar geliştiği bildirilmiştir. Bu grup hastalarda majör depresyon oranı %21 düzeyinde bildirilmiştir ki bu oran genel nüfusa göre yüksektir. Bu grup hastalarda ağrının başlangıcından sonraki 2 sene içinde depresyon gelişme riski en fazladır. Bu hastalarda depresyon gelişimini etkileyen baş etme yöntemleri, çaresizlik algısı ve felaketçi tutum arasında ilişki vardır. Olumsuz yaşam olayları ve yaşam kısıtlılığı yaşayan insanlarda depresyon daha sıktır. Kronik bel ağrısı olan hastalarda alkol bağımlılığı ve somatizasyon varlığı depresyon gelişimini kolaylaştırır.

Çeşitli tipte baş ağrıları depresyon ve öfkenin baskılanması arasında ilişki bildirilmiştir. Ortak serotonerjik mekanizmaların söz konusu olduğunu bildirilmiştir. Temporomandibüler hastalığı olanların yaklaşık yarısında 2 yıl içinde depresyon geliştiği bildirilmiştir. İnkar, ruhsal hastalığı bedensel yakınmalarla örtme, alkol, madde, aneljezik kötüye kullanımı depresyonu gizleyebilir. Nörovejetatif semptomlara sahip ağrılı bir hasta geldiğinde klinisyen şu sorular üzerinde odaklanmalıdır:

“Gece uyanıp tekrar uykuya dalmakta zorlanıyor musunuz?”

“Her zamanki keyif ve neşenizin olduğunu düşünüyor musunuz?”

“Ağrıyla birlikte yorgunluk, halsizlik ne kadar hissediyorsunuz?”

“Ağrı dışında ya da ağrı ile birlikte üzüntü, keder, karamsarlık var mı?”

“Yaşamdan keyif alabiliyor musunuz?”,

“Zevkle yapabildiğiniz şeyler var mı?”

soruları kronik ağrısı olan her hastaya sorulmalıdır. Görüşmeci hastanın bu soruları yanıtlarken inkar, rasyonalizasyon, kızgınlık ve korku duyabileceğini göz önüne almalıdır. Ağrılı bir hastada depresyon asla normal bir yanıt gibi kabul edilmemeli, uygun dozda antidepresanla yeterli bir şekilde tedavi edilmelidir.

Kronik ağrı hastalarında depresyon erken tanı ve doğru tedavisi hem ağrılı fiziksel durumun düzelmesi hem hastaların genel yaşam akışı için merkezi önemdedir. Depresyonun tedavisi hastanın yaşam kalitesini arttıracak enerji yoksunluğu, uyku düzensizliği, kaygı, gerilim gibi ağrıyı arttıran davranışsal ve fizyolojik eylemleri azaltacak, hastanın uyum ve tedaviye katılımını arttıracak, zaman içinde ağrının yoğunluğunu ağrı davranışını azaltacak, işlevselliğini ve üretkenliğini arttıracaktır. Kronik ağrı ve depresyonu olan hastaların tedavisinde farmakolojik, psikolojik ve davranışsal yöntemler vardır. Bu durumda uygulanacak antidepresan tedaviler hem kronik ağrıya hem depresyona ortak etki edecektir. Antidepresanlar alttaki depresyonu ve kaygıyı düzelterek ağrıya direnci arttırırlar, ağrı eşiğini yükseltirler, bundan da öte ağrı düzenlenmesinde de rol oynayan fizyolojik süreçleri etkilerler. Antidepresanlar depresyonu olmayan kronik ağrı hastalarında ve doğrudan fiziksel hastalığa bağlı ağrılı durumlarda dahi ağrının azaltılmasında etkilidir. Opiyatlarla bazı antidepresanlar arasında farmakolojik benzerlikler vardır. Antidepresan ilaçların ağrı üzerine etkilerine ilişkin araştırmalar, amitriptilinin en fazla analjezik olduğunu ortaya koymaktadır. Genel olarak trisikliklerin ağrının azaltılmasında daha etkili olduğu belirtilmiştir. Nöropatik ağrı antidepresan tedaviye daha iyi cevap vermektedir. Genellikle bazı baş, boyun bölgesindeki ağrılar ile fibromyaljideki ağrı antidepresan tedaviye lokomotor sisteme ilişkin diğer ağrılara göre daha iyi (aneljezik) cevap vermektedir. Nöroleptikler genellikle analjezik olarak düşünülmezler, ancak haloperidol gibi bazı nöroleptiklerin analjezik etkileri bildirilmiştir. Kronik ağrılı sendromlarda psikoterapi kuşkusuz hem depresyon hem de ağrı üzerinde olumlu etki edecektir. Sıklıkla kognitif davranışçı yöntemler uygulanmaktadır. Ağrı ile baş etmede etkili davranışların geliştirilmesi bu hastaların takip ve tedavisinde önemlidir. Hastaların çok yönlü ele alınması, ilgili bölümlerin hekimlerinden oluşan bir ekiple kapsamlı değerlendirme ve tedaviler önemlidir.

Nörolojik Hastalıklar:

Sinir sistemini etkileyen bozukluklar doğrudan insan psişizmasının düzenini ve işlevlerini etkiler, doğrudan psikiyatrik bozukluğa neden olma potansiyelleri yüksektir. Esasen beyni etkileyen ve zedeleyen her hastalık daha önceden var olan psikiyatrik durumu açığa çıkarır ya da şiddetlendirir. Nörolojik hastalıkların önemli bölümü ciddi yeti yitimine yol açan kronik hastalıklardır. Bu tür hastalarda yeti yitimine ikincil ruhsal tepkilerin birçok psikiyatrik bozukluğa yol açması beklenir. Ancak bu hastalardaki psikiyatrik morbiditenin benzer derecede yeti yitimine yol açan diğer fiziksel bozukluklardan daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu farklılık nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar arasındaki etyopatogenetik ortaklıklardan kaynaklanmaktadır. Psikiyatrik belirtilerin daha sık görüldüğü nörolojik bozukluklar patolojinin korteks, limbik sistem ve bazal gangliyonlarda olduğu bozukluklardır. Merkezi sinir sisteminin bu bölgeleri bilişsel işlevler, düşünce, duygulanım, davranışlar ve kişiliğin de belirleyicisidir. Bu bölge lezyonlarında yüksek oranda nörolojik ve psikiyatrik bozukluk komorbiditesi görülmektedir. Nörolojik belirtiler gibi psikiyatrik belirtiler de lezyonun yerleşimine göre farklılık gösterirler.

Hastada değişik nitelik ve şiddette davranışsal, bilişsel ve duygulanıma ilişkin bozukluklar ortaya çıkar. Nöroloji kliniğine başvuran hastaların bir kısmında primer sorun psikiyatrik bozukluktur. Nörolojik bozuklukla birlikte psikiyatrik bozukluk ortaya çıkmış olabilir ki, burada en sıklıkla depresyon ve anksiyete eşlik eder. Epilepsi, inme gibi bazı nörolojik hastalıkların psikiyatrik komplikasyonları görülebilir. Mevcut ruhsal ve davranışsal bozukluklar alttaki organik bozukluğu şiddetlendirebilir.

Nöroloji ve nöroşirurji kliniklerince psikiyatrik yardım istenme nedenleri şunlardır:

• Nörolojik hastalığa eşlik eden psikiyatrik belirtilerin değerlendirilmesi ve tedavisi
• Ayırıcı tanı sorunları
• Tanı ve tedavi sürecini güçleştiren ajitasyon ve davranış bozuklukları
• Nöroşirürjik müdahale sonrasında ortaya çıkan davranışsal sorunların tanısı ve tedavisi
• İntihar girişimi ve yaşamı tehdit eden depresyon
• Bilişsel işlevlerin değerlendirilmesi (özellikle nöropsikolojik testler)
• Hastanın geçmiş psikiyatrik öykü ve özgeçmiş yönünden değerlendirilmesi
• Adli psikiyatri yönünden değerlendirme
• Psikotrop ilaç yan etkileri yönünden değerlendirme
• Nörolojik hastalığa uyum sorunlarının çözümü için yardım isteği

Nöroloji hastalarındaki psikiyatrik tanılar arasında sırasıyla depresyon, kişilik bozukluğu ya da durumsal tepki, organik beyin sendromu, psikotik tablolar, alkol ve madde kötüye kullanımı, somatoform bozukluklar görülmektedir. Nörolojik hastalıkta en sıklıkla ortaya çıkan depresyon tanısına yardımcı olan etmenleri şöyle sıralayabiliriz:

• Ailede duygu durum bozukluğu öyküsü
• Nörolojik tablonun durağan seyir ardından hızla kötüleşmesi
• Rehabilitasyona katılım güçlüğü ve yeterince yararlanamama
• İçe kapanma, negativizm, irritabilite, anhedoni, anksiyete, yavaşlık, sabah erken uyanma

Serebrovasküler hastalıklarda, en sık deliryum, demans, amnestik bozukluk, depresyon, mani, psikoz, anksiyete bozukluğu ve kişilik değişiklikleri görülür. Genellikle akut dönem komplikasyonu olan deliryum sağ hemisfer lezyonlarında daha sıktır. Demansa neden olan ise sıklıkla çok sayıda laküner enfarktın varlığıdır. Hipertansiyon ve vaskülit sonucunda oluşan küçük enfarktlar olan laküner enfarktların en sık görüldüğü bölgeler frontal lobun periventriküler beyaz cevheri ve subkortikal bölgelerdir. Frontal lob işlev bozuklukları sık görülür. Binswanger hastalığında sayısız küçük enfarkt oluşumu sonucunda subkortikal beyaz cevherde diffüz yumuşama olur. Posterior serebral arter enfarktının tek belirtisi bazen duyusal afazi olabilir. Akıcı, fakat anlaşılmaz konuşan bu hastalara yanlışlıkla psikoz tanısı konabilir. Üst beyin sapı enfarktlarında gerçeği değerlendirme bozulmaksızın canlı görme ve işitme varsanıları görülebilir. Sol hemisfer posterior lezyonu ve duyusal afazisi olanlarda paranoid bozukluk bildirilmiştir. Bu hastalarda paranoid bozukluk gelişme nedeninin sağırlardakine benzer biçimde konuşulanları anlamamak olduğu ileri sürülmüştür. İnme sonrası psikoz daha çok frontoparietal lezyonlarda görülmekte ve sıklıkla nöbetler eşlik etmektedir. Antipsikotikler yanısıra antikonvülsifler de yararlı olabilir.

İnme hastaları arasında depresyonun yaygınlık oranları %30-50 arasında değişmektedir. İnme hastalarının %26’sı hastaneye ilk başvurduklarında majör depresyon, %20’si ise minör depresyon tanısı almaktadır. Altı aylık izlem sonunda hastaların %60’sı depresif bozukluk tanısı almaktadır. “Zaten yürüyemiyor ve konuşamıyor” mantığı ile yola çıkan yaklaşımlarda, bu hastalarda gözlenen depresif semptomlar hastalığa karşı doğal bir tepki olarak kabul edildiğinden depresyon tanısı atlanmaktadır. İnme sonrası depresyonun gidişi ve prognozu üzerine yapılan çalışmalarda;

1. Depresyon için yüksek riskli dönemin inmeyi takiben 2 yıl olduğu,
2. Tedavi edilmeyen majör depresyonun 1 senelik bir doğal seyri olduğu,
3. Tedavi edilmeyen minör depresyonun yaklaşık 2 yıllık kronik bir seyri olduğu bildirilmiştir.

Lezyonun yeri ve yeti yitiminin derecesinin inme sonrası depresyonun seyrini etkilediği belirlenmiştir. İnme sonrası depresyonun akut devrede bilişsel işlev bozukluğuyla bağıntılı olduğu gösterilmiştir. Kronik evrede bu bağıntı ortadan kalkmaktadır. Depresyon gelişen subkortikal lezyonlu hastaların büyük bölümünde lezyonun globus pallidus’ta olduğu bulunmuştur. Kortikal atrofisi olanlarda ve ailesinde duygu durum bozukluğu öyküsü olanlarda depresyon oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. İnme sonrası depresyona sıklıkla anksiyete bozuklukları eşlik etmektedir. Depresyonla birlikte anksiyete bozukluğu olanlarda sol hemisfer lezyonlarının, yalnız anksiyete bozukluğu olanlarda sağ hemisfer lezyonlarının daha fazla görüldüğü gösterilmiştir. İnme sonrası majör veya minör depresyonu olan hastaların, olmayanlara göre 10 yıllık izlem döneminde 3-4 kat daha fazla ölüm riski taşıdıkları bildirilmiştir. İnme sonrası depresyonu olan ve sosyal ilişkileri azalan hastaların %90’dan fazla ölüm riski taşıdıkları belirtilmiştir.

Parkinson hastalığına ilişkin bilgi birikimi arttıkça, bu hastalığın bir hareket bozukluğu olmanın yanı sıra bir ruhsal bozukluk olduğu ortaya çıkmaktadır. Parkinson hastalığında en yaygın psikiyatrik bozukluk depresyondur (%29-90). Parkinson hastalığındaki motor ve bilişsel yavaşlama alışılmış depresyon değerlendirme yöntemlerini geçersiz kılar. Depresyon tanısının yalnız bilişsel belirtiler (örneğin suçluluk duygusu) temelinde konulması daha güvenilir sonuçlar vermektedir. Parkinsonda depresyon gelişiminde fiziksel özürlülük ve hastalığın neden olduğu psikososyal güçlükler ve beyin biyokimyasındaki değişiklikler rol oynar. Depresif parkinson hastalarının ¼’ünde depresif belirtilerin motor belirtilerden önce görülmesi bu belirtilerin yalnız motor yeti yitimine ikincil olmadığını düşündürmektedir. Depresyonun varlığı Parkinson belirtilerinde alevlenmeye neden olmaktadır. Parkinson, Huntington hastalığı sıklıkla majör depresyonla birlikte görülür. Huntington hastalarında korea ve demans başlamadan önce majör depresyon varlığı bildirilmiştir. Bazı yayınlarda Parkinson hastalığı ile olan depresyon tedavi edildiğinde, Parkinson belirtilerinin de gerilediği gösterilmiştir. Genellikle antidepresan tedaviye yanıtlı depresif epizodlardır. Multipl skleroz (MS) hastalarında sıklıkla psikiyatrik belirtiler görülür. Bu belirtiler de remisyon ve relapslarla seyrederler. İlk belirtilerin psikiyatrik olma olasılığı vardır. Klinik tablonun henüz yerleşmediği başlangıç dönemindeki hastalara yanlışlıkla konversiyon bozukluğu tanısı konabilir. MS kişide ciddi ve sürekli zorlanma yaratır, depresyon sıktır, özellikle hastalığın başlangıç evrelerinde ve ilk dönemlerde. Burada organik hasardan çok, hastalığa ve hastalığın anlamına, algılanmasına ilişkin olarak reaktif depresyon gelişir. Sfinkter bozuklukları, çevreye bağımlı kalma endişesi, empotans, görme bozuklukları, kronik özürlülük haline ilişkin endişeler, işlevselliğin bozulması, depresyonun ortaya çıkmasında rol oynar. MS’teki depresyonun yalnızca kronik hastalığa bir tepki olarak ortaya çıkmadığı, depresyon derecesinin MR’da saptanan MS plağı yoğunluğuyla bağıntılı olduğu gösterilmiştir. MS tedavisinde kullanılan kortikosteroidler ve spastisite tedavisinde kullanılan baklofen de bilişsel işlev bozuklukları, depresyon, mani ve psikoza neden olabilir. MS’te intihar girişimleri, genel nüfusa göre 14 kez daha yüksektir.

Epilepside en sık görülen (%20-70) psikiyatrik bozukluk depresyondur. Epileptik hastalarının %30'unda intihar girişimi olduğu kaydedilmiştir. Epilepsi hastalarında intihar oranı genel nüfusun beş katı, temporal lob nöbeti olanlarda ise 25 katı bulunmuştur. Epileptik hastada depresyon gelişimi (yeni) nöbet gelişimini kolaylaştırır. Depresyonda görülen uyku, iştah bozuklukları ve davranışsal değişiklikler de nöbet riskini arttırır. Depresyon gelişen epilepsi olgularının çoğunda kompleks parsiyel nöbet ve sol hemisfer odağı olduğu bildirilmiştir. Epilepsiye eşlik eden depresyonlarda atipik (örneğin hostilite) ve vejetatif belirtilerin daha sık görüldüğü, duygu durumun değişken olduğu, antidepresiflerin bazen paradoksal biçimde depresyon şiddetini arttırdığı, konfüzyonel durumların görüldüğü bildirilmiştir. Epilepsi süresi ile depresyon şiddeti arasında ilişki olduğu bildirilmiştir.

Epilepside görülen depresyonun nedenlerinden biri de antikonvülsif ilaçlardır. En sıklıkla depresyona neden olan ilaç fenobarbitaldır. Fenitoin de depresyona neden olabilir. Depresif epilepsi hastalarında duygu durum bozukluklarının tedavisinde de kullanılan karbamazepinin yeğlenmesi önerilmektedir.

Kalp hastalıkları

Miyokard infarktüsü (MI), hipertansiyon (HT), koroner arter hastalıkları gibi kalp hastalıkları en yaygın ve ölüm oranı en yüksek hastalıklar arasındadır. Kişilik yapısı, zorlayıcı yaşam olayları ile kalp hastalıkları arasındaki ilişkinin yanında, kalp hastalığı sonrası ruhsal bozuklukların ortaya çıkışı ve bu durumun hastalığın seyrini ve tedaviyi olumsuz yönde etkileyişi, bir kısır döngü oluşturması söz konusudur. Şekilde de görüldüğü üzere kardiyovasküler sistem hastalıkları ile psikiyatrik sendromlar ve stres arasında çift yönlü bir etkileşim söz konusudur. Stresin yol açtığı nöroendokrin ve nörobiyolojik değişikliklerin kalp hastalığı açısından yarattığı risk açıkça tanımlanmaktadır. Stres karşısında sempatoadrenal ve diğer nöroendokrin sistemlerde tetiklenen uyaran, limbik ve hipotalamik bölgede ortaya çıkan duygusal ve davranışsal yanıtlara yol açmaktadır. Yani psikososyal ve davranışsal etkenleri kardiyak patolojiye götüren bağlantı sempatoadrenal sistemden geçmektedir.

Kardiyolojik Psikiyatrik

Durum Durum

 

Psikososyal

Stres faktörleri

Kalp hastalıklarının konsültasyon liyezon psikiyatrisi, kardiyoloji ve kardiyovasküler cerrahisi ekip işbirliği içinde ortak ele alınması tanı, ayırıcı tanı ve tedavide çok önemlidir. MI bir kayıp tepkisine ve yeterlilik değerlilik duygusunun zedelenmesine yol açar. Bir anlamda kalple birlikte ego da enfarktüs ile zedelenme yaşamaktadır. MI sonrası akut dönemde ilk bir iki gün içinde yaşanan inkar ve anksiyete, üçüncü günden sonra tetkik sonuçları gelip netleştikçe, hastalığın kısıtlamalarının algılanmaya başlandığı süreçte yerini çöküntüye bırakmakta, kalıcı bir hal alırsa da depresyon süreci başlamaktadır. Bununla birlikte, beyin perfüzyonu ve beslenmesinin bozulması, verilen ilaçlar da depresyon gelişiminde etkilidir. Özellikle hipertansiyon tedavisinde kullanılan antihipertansiflerin depresyon yapıcı etkileriyle depresif bozukluk görülmektedir. Hipoksik durumlarda, en çok oksijen gereksinmesi olan ve en duyarlı organ olan beynin etkilenmesi söz konusudur. Mezanter arter oklüzyonunda literatürde cerrahi tedaviden sonra depresif belirtilerde düzelme gösteren vakalar bildirilmiştir.

Kardiyak hastalarda depresyon görülme oranı yüksektir, çalışmalarda bu oran ortalama %20 olarak bildirilmektedir. Depresif belirti oranı ise bunun 2-3 katına ulaşabilmektedir. Kalp hastalığı bulunanlarda majör depresif bozukluk görülme riski normalin 1,5-4,5 katı arasında değişmektedir. MI geçiren hastalarda enfarktüs öncesi depresyon görülme oranı ise %27,5 olarak saptanmıştır. Hastanede yatarken bu oran %31,5’e çıkmaktadır. Diğer yandan bakıldığında yeterli biçimde tedavi edilmeyen depresif hastalarda MI geçirme oranı normalin 6 katına kadar çıkabilmektedir. Depresyonun, cinsiyetten, hipertansiyondan, ventriküler aritmilerden ve diyabetten daha yüksek oranda koroner olaylar için bağımsız bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Riski arttıran etkenler arasında yalnızlık, kişilerarası ilişkilerde sorunlar ve iş stresi bulunmaktadır. Bu ilişki depresyonun periferik katekolamin düzeyini arttırması ile bağlantılıdır. Ayrıca düşük serotonin düzeyiyle, ventriküler aritmiler arasında ilişki saptanmıştır.

Depresyon kalp hastalıklarında ölüm riskini arttıran nedenlerin başında gelmektedir. Ciddi depresyonu olan hastalarda taburculuğu 6 ay takiben ölüm oranlarının depresyonda olmayan hastalara oranla çok daha yüksek olduğu saptanmıştır. Depresyon ve kardiyovasküler risk arasında bulunan bu korelasyon biyolojik etki ile açıklanmıştır. Depresyonda gelişen değişken kalp hızı, duygu durum bozukluklarında ortaya çıkan kalp hastalıklarının ve kardiyak ölümlerin önde gelen sorumlusu olarak ileri sürülmektedir. Ayrıca depresyon trombosit agregasyonunu da bozar. Psikolojik ve duygusal zorlanmalar doğrudan kardiyovasküler sistemi etkilemektedir. Bunun dışında, kalp hastalıklarında süreç içinde ortaya çıkan depresyon, patofizyoloji dışında psikososyal olarak da kalp hastalığının seyrini kötüleştirebilir, Hastanın kalp hastalığına uygun bir yaşam sürmesini engeller, hastanın tedaviye bağlılığını azaltır, gereken incelemeleri zamanında yaptırmasını önler, rehabilitasyon programlarına uyumunu bozar, işlevselliğe dönüşü engeller. Sonuç olarak kalp hastalıklarının ortaya çıkışında etkili olan depresyon, hastalık sonrası da seyri kötüleştirmekte, komplikasyonları arttırmakta ve ölüm riskini yükseltmektedir.

Ancak depresyon yeterince tanınmamakta ve yeterli tedavi sunulamamaktadır. MI sonrası gelişen depresyonun klinisyenlerce tanınma oranı oldukça düşüktür. Depresyonun belirtileri kalp hastalıklarına ait belirtiler (yorgunluk, nefes darlığı, çarpıntı, vb. …) ile örtüşmektedir. Eğer depresyonun tüm belirtileri, yani nörovejetatif belirtilerin yanı sıra duygusal ve bilişsel belirtiler bulunmaktaysa tanı kolaydır ve bu nörovejetatif belirtiler tanı için göz önüne alınmayabilir. Ama diğer belirtiler yoksa, klinisyen kuşkuya düşmektedir. Aslında böylesi durumlarda depresyon varmış gibi hareket etmek, klinik uygulamada hasta lehinedir ve daha yararlıdır.

Koroner Arter Hastalığı (KAH)

KAH hastalarında akut dönemde kaygı, panik ve inkar davranışı, kronik dönemde ise kayıp algısı ile birlikte depresyon gelişmektedir. KAH hastalarında depresyon psikososyal rehabilitasyon sorunları ve yüksek mortalite ile bağlantılıdır. Çalışmalarda KAH teşhisi alan hastaların %18-23 oranında majör depresyon tanısı aldıkları saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada KAH olanlarda majör depresif bozukluğun, kardiyak kateterizasyon sonrası 12 ay içerisinde, MI, anjiyoplasti ve ölüm riskinin en iyi göstergesi olduğu belirtilmiştir. Ayrıca depresyonu olan KAH hastalarında olmayanlara oranla 24 saatlik holter monitorizasyonunda 6 kat daha fazla ventriküler taşikardi epizodu gözlenmiştir. Depresyon öyküsü olan KAH hastaları çoğunlukla kadınlar, ağır depresif hastalar, umutsuzluk, başarısızlık ve suçluluk duyguları yaşayan hastalar olarak bildirilmiştir. Bu hasta grubunda majör depresyon için risk faktörleri, kadın olma, enfarktın büyük olması, fiziksel fonksiyonların belirgin olarak bozulması, sosyal ilişkilerin zayıf olması ve geçirilmiş depresyon öyküsü olarak tanımlanmıştır.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

KOAH akciğer işlevlerinde süregen bozulmaya neden olan nefes darlığı, öksürük ve ilerleyici özürlülük ile belirgin bir hastalıktır. İlerleyici ve yaygın güçlükler açısından, kronik kalp hastalığından sonra ikinci en yaygın kronik hastalıktır. Hastalık geri dönüşümsüz doku değişiklikleri ile seyreder ve ilerleyicidir. Tedavi yöntemleri de genellikle palyatiftir ve enfeksiyon gibi çeşitli diğer etkenleri denetim altına alarak ileri yıkımı azaltmaya dönüktür.

KOAH’lı hastada yaşam amaçları ve beklentiler zorlanır ve kayıp algı ve tepkileri gelişir. Fiziksel gücün ilerleyici kaybı, insanlar arası ve sosyal etkinlikleri yürütme güçlüğü, cinsel güç azalması, mesleği yürütme güçlükleri ve benzeri sorunlar ve kayıplar hastanın öz beğenisini ve güvenini azaltır, aile ve toplumdaki işlevleri ve yeterliliği azalır. Tüm bunlar depresyon gelişmesi açısından potansiyel risklerdir. İş ve ailede rol değişimleri, zorlanmalara neden olur.

KOAH’da depresyon ortaya çıkma sıklığı ve yaygınlığı açısından sistemli çalışma yoktur. Bunun bir nedeni de tanı koyma güçlüğüdür. Depresyonun somatik belirti ve bulgular ile KOAH belirti bulguları karışır. Yorgunluk, bitkinlik, kilo kaybı, iştah azalması, uyku bozukluğu KOAH’a bağlı olabileceği gibi, psikomotor retardasyon ve ilgi-istek azalması ile belirgin depresyona da bağlı olabilir. Öksürüğün sık oluşu uykusuzluk nedenidir. Elem hali, ilgi azalması, motivasyon azalması, değersizlik-yetersizlik-ölüm düşünceleri ciddi depresyonu düşündürür. Vücut işlevleri ile aşırı uğraş, kardiyovasküler solunum sistemleri açısından çoğul organ yakınmaları, abartılı somatik yakınmalar depresyona ilişkin bulgulardır.

Endokrin ve Metabolik Hastalıklar

Hormonlar, davranışlar, merkezi sinir sistemi ve psikopatoloji arasındaki ilişki uzun süredir bilinmektedir. Diyabet hastalığı, böbreküstü bezleri, tiroid, paratiroid bezi hastalıkları ve prolaktin sekresyonu bozukluklarında en fazla psikiyatrik bozukluklar bildirilmiştir. Psikiyatrik bozukluklar içinde de en sıklıkla depresyon bildirilmiştir (cushing sendromunda depresyon yaygınlığı %63, diyabette %36 düzeyindedir). Alttaki endokrin bozukluk düzelse de psikiyatrik bozukluk devam edebilmektedir.

Diyabetli hastalarda depresyonun, genel populasyona göre iki kat fazla görüldüğü metaanaliz sonucunda bildirilmiştir. 10 kontrollü çalışmanın gözden geçirildiği bir derlemede, 9 çalışmada diyabetlilerde sağlıklı kontrollere göre depresif bozukluk ya da depresif semptomların belirgin olarak daha sık saptandığı ve bu hasta grubunda majör depresyonun %10-15 oranında gözlendiği belirtilmiştir.

Depresyon ile kan şekeri düzensizliğinin kontrol edilme güçlüğü arasında ilişki bildirilmiştir. Depresyon kronik, özürlülük yaratan engellemeler ve komplikasyonlara yol açan böyle bir hastalığa tepkisel gelişmiş olabilir. Bazı ilaçlar depresyonun gelişmesini kolaylaştırabilir, gelişimsel yönden yatkın bir bireyde diyabet depresyonu ortaya çıkarmış olabilir. Diyabetin komplikasyonları ortaya çıktıkça yas ve depresyon daha sık gelişmektedir. Depresyon kadın diyabetik hastalarda erkeklere göre anlamlı derecede yüksektir. Depresyon, tip 2 diyabet riskini artırmaktadır. Depresyonda ortaya çıkan bazı patofizyolojik değişiklikler (immunolojik ve nöroendokrinolojik değişiklikler) tip 2 diyabet riskinin artmasını açıklayabilir.

Depresyon ve diyabetin santral sinir sistemi, obeziteyle ilişkili genetik poliforizm ya da nöroendokrin yolaklar gibi ortak patogeneze sahip olabileceği de öne sürülmektedir. Öte yandan tip 1 diyabette hiperglisemi düzeyi ile depresyon şiddeti arasında bir ilişki bildirilmiştir. Depresyon şiddeti ile glikolize hemoglobin HbA1C düzeyi arasında ilişki olduğu bildirilmiştir.

Diyabetli hastalarda düşük eğitim düzeyi, evlenmemiş olma, sosyal desteğin düşük olması, kronik stresörler ve kötü yaşam olayları depresyon riskini arttırır. Diyabette ekonomik sorunlar, işlevsellik kaybı ve eğitim düzeyine bağlı olarak depresyonun hastalığın daha erken dönemlerinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. Diyabette ruhsal bozukluklar ile tedavi başarısı ve hastalığın gidişi arasındaki ilişki iki yönlüdür. Eşlik eden depresyon, hastalığın gidişini olumsuz etkileyeceği gibi, hastalığın komplikasyonlarının artması da depresif tablonun şiddetini arttırmaktadır. Diyabetin komplikasyonları arttıkça, hastanın günlük yaşamındaki engellenmeler artacaktır, bu durum, depresyon şiddetinin artması ve tekrarlama riskini de getirmektedir.

Diyabetin yanında majör depresyonun ortaya çıkması tedavi programını ve kan şekeri düzenlemesini ciddi şekilde aksatmaktadır. Depresyonun eşlik ettiği diyabetik hastalarda motivasyonun azalmasına bağlı olarak kilo alımını önlemek, diyet ve egzersiz gibi yaşam biçimini de içerecek düzenlemeler yapmak güçleşebilir. Yanı sıra depresyona bağlı nörohormonal ya da nörotransmitter düzeyindeki değişiklikler ve immun değişikliklere bağlı diyabetin seyrinde kötüleşme olabilir.

Hipotiroidizmde psikiyatrik bulgular başlangıçtan itibaren belirgindir. Hipotroidizme eşlik eden depresyonda psikotik özellikler sıklıkla bildirilmiştir. Birçok vakada hipotroidizm düzelmesine rağmen afektif bulgular devam eder. Hipertroidizmde de depresyon yaygındır (%14-28) ve hastalığın fiziksel bulguları ortaya çıkmazdan önce depresyon ortaya çıkmaktadır. Hastaların çok büyük bir çoğunluğunda değişik şiddette duygu durum değişikliği, uyku, iştah, libidoyu içeren nörovejetatif bulgular gelişmektedir. Bu hastalarda kaygı hali yüksektir. Apatik depresif tablo, kilo kaybı, letarji, retardasyon dikkati çeker. Depresyon troid replasmanına, gerekirse antidepresan medikasyonuna veya EKT’ye yanıt verir.

Hipotalamus-hipofiz eksenindeki bozukluk psikiyatrik semptomlara yol açar. Cushing sendromu, anterior hipofiz tümörleri, ektopik ACTH salgılayan tümörler, terapötik ACTH veya steroid salınımları, primer adrenal adenom veya kanserlere, retardasyon, irritabilite ve hatta intihar girişimlerinin de yer aldığı depresif tablo sıklıkla eşlik eder. Bu oran %20-80’dir. Depresif tablo genellikle distimi ya da majör depresyon biçimindedir. Uykusuzluk yaygındır. Depresif bulgulara bazen nöropsikolojik bozukluklar ve değişiklikler iştirak eder. Depersonalizasyon, dikkat ve diğer bellek işlevlerinde karışıklık, yüksek kortikal, duyusal ve motor sistem işlevlerinde bozulma dikkati çeker. Cushinge bağlı depresyonda yaygın anksiyete bozukluğu sıktır. İrritabilite sıklıkla eşlik etmektedir. Depresif sendromlarda düzelme ile plazma kortizol düzeyinde düşme arasında ilişki bildirilmiştir. Kişisel ya da aile öykülerinde afektif bozukluk olan hastalarda cushing hastalığı düzelmesine rağmen depresyon devam edebilmektedir. Adisonda ise apati, psikomotor retardasyon, dikkat eksikliği, sosyal geri çekilme, düşünce akışında yavaşlama, düşünce içeriğinde fakirleşme %80 olguda saptanır.

Fiziksel hastalığın eşlik ettiği tüm durumlarda olduğu gibi, endokrin hastalıklarda da depresyon tanısının konulmasında;

• Fiziksel hastalığa beklenen doğal tepkinin dışında aşırı uygunsuz ya da patolojik durumun varlığı ayırt edilmelidir.
• Tıbbi hastalığa bağlı bedensel yakınma ve bulgular ile depresyona bağlı fiziksel belirtiler ayırt edilmelidir.

Tedavinin reddi, uygun ve etkin tedaviye rağmen belirtilerin ve yakınmaların gerilememesi, bedensel yakınmaların şiddeti ile fiziksel hastalığın şiddetinin orantılı olmaması, bedensel belirtilerin depresyona bağlı duygu, davranış, düşünce alanındaki belirtilerle ilişkili olması durumunda depresyon düşünülmelidir. Hasta etkin olmasına karşın tedaviyi reddediyorsa, tıbbi durumu dengede olmasına rağmen kendini iyi hissetmiyorsa, tıbbi durumunun elverdiğinden daha alt düzeyde işlev görüyorsa, ilgi alanlarına yönelik isteği azaldıysa depresyon yönünde düşünmek gerekir.

Enfeksiyon Hastalıkları

Depresyon ağır enfeksiyonlarda görülebilir. Enfeksiyon başlangıçta depresif semptomlarla ortaya çıkabilir. Post enfeksiyöz depresyonun oluşma mekanizması net değildir, immun sistemle ilgili olduğu düşünülmektedir. Hem tüberküloz hastalığının kendisi, hem de tedavide kullanılan ilaçlar depresyon nedenidir. Toksikmetabolik etkiler ve SSS enfeksiyonlarına bağlı olarak depresyon ortaya çıkabilir. Akut enfeksiyöz hepatite sekonder karaciğer disfonksiyonu toksik metabolik etkilere, deliryum ve koma öncesi bir sendroma yol açabilir. AIDS hastalığı virüsünün neden olduğu ansefolapati, erken dönemde majör afektif bozukluk şeklinde görülebilir. Erken dönemlerde ve sıklıkla enfeksiyonun ileri dönemlerinde, virüsün direk etkisi veya SSS’nin fırsatçı enfeksiyonları etkisi ile depresif tablo ortaya çıkabilir. Konsantrasyon ve dikkat bozukluğu ilk belirti olarak görülebilir. Bu semptomları hafif hafıza bozukluğu, letarji, libido kaybı, sosyal geri çekilme takip edebilir, ayrıca psikomotor retardasyon görülebilir.

Dermatolojik Hastalıklar

Deri hastalıkları yaygın ve çok çeşitlidir. Bu hastalıkların birçoğu kroniktir. Deri ile ruhsal durum arasındaki ilişki yüzyıllardan beri bilinmekle birlikte, bu ilişkinin bilimsel olarak ele alınması oldukça yeni sayılır. 20. yy. başlarında psikodermatoloji psikiyatrik kavramlar içinde yer almıştır. Deneysel psikoloji ve davranış bilimlerindeki gelişmeler ve psikopatalojiye ilişkin nörobiyolojik bulgular beyin, ruh ve deri ilişkisine dönük "psikonöroimmüno dermatoloji" bilimsel disiplininde sentez edilmiştir. Dermatolojik hastalığı olanlar arasında psikiyatrik tanı alanların, psikiyatrik bozukluğu olanlar veya psikofarmakolojik tedavi alanlarda ise çeşitli deri belirtilerinin yaygın olduğunu, ya da dermatolojik hastalıkların psikiyatrik tedavilere cevap verdiğini gösteren birçok çalışma yayınlanmıştır.

Organizmanın isi, sıvı ve duygusal durum düzenlemelerinde rol alarak homeostatik uyumun sağlanmasına katkı sağlayan deri, aynı zamanda güçlü bir iletişim organı olarak hayat döngüsü boyunca toplumsallaşma içinde önemli bir konuma sahip olur. Deri ile merkezi sinir sistemi aynı ektodermal dokudan köken alan yapılardır. Dermatoloji kliniğine başvuran hastalar arasında yürütülen çalışmalarda psikiyatrik bozukluk prevelansı %40-70 gibi yüksek oranlarda bildirilmiştir. Bir başka çalışmada, dermatolojik hastalıkların %30’unda ciddi ruhsal bozuklukların olduğu bildirilmiştir. Dermatolojik hastalıklarda depresyon en yaygın psikiyatrik bozukluktur. İngiltere’de yapılan kapsamlı bir araştırmada dermatoloji kliniğine başvuran kişilerin %40’ında ruhsal bozukluk olduğu, bunların çoğunluğunun hafif, orta şiddette depresyon olduğu, %5’inde primer psikiyatrik bozukluk olduğu, %75’inde ruhsal bozukluğun dermatolojik bozukluğa ikincil geliştiği, kalanlarda da rastlantısal komorbidite olduğu bildirilmiştir. Derinin psikolojik önemini ve vücut imajı algısını düşünürsek deri hastalıklarında, duygusal ve davranışsal bozuklukların gelişmesi anlaşılabilir.

Dermatolojik hastalıklar ciddi kozmetik bozukluklara yol açarlar ve hastaların iş alanlarını, ilgilerini, eğitimlerini, insanlar arası ilişkilerini olumsuz etkilerler. Kaşıntının yarattığı uyku bozukluğu algıyı, duyguyu ve psikososyal işlevleri bozar. Ruhsal faktörlerin bir dizi deri hastalığının ortaya çıkışında, seyir ve şiddetinde etkili olduğu bilinmektedir. Bazı kişilerde hiçbir belirgin fiziksel sebep saptanmaz ve psikojen olduğu düşünülür. Zorlayıcı yaşam olayları ve depresyon, hastalıkları kötüleştirebilmektedir. Sebep-sonuç ilişkisi net olmasa da depresif hastalık gelişebilir ve sonuçta her iki durum birbirini olumsuz etkiler. Dermatolojik hastalıklarda sıklıkla deri hastalığı ile depresyon iç içedir. Zorlayıcı yaşam olaylarının varlığında bu iç içelik daha belirgindir. Bu iç içelik şu şekilde alt gruplarda incelenebilir:

• Deri hastalığı depresyon nedeni olabilir.
• Depresyon deri yakınmasına yol açabilir.
• Depresyon, dermatolojik hastalığı şiddetlendirebilir.
• Depresyon deri hastalığıyla rastlantısal gelişmiş olabilir.

Ancak sonuçta her iki durum biri birini olumsuz etkiler. Yaşam olayları deri hastalığını şiddetlendirmiş ve depresyona yol açmış olabilir. Atopik dermatit, aknevulgaris ve ürtikerde psikofizyolojik süreçler söz konusudur. Bu durumlarda duygusal zorlanmalar ve depresyon, deri hastalığını başlatmakta ya da şiddetlendirmekte, derinin ve görünümünün bozulmasında duygusal durumu bozmakta ve böylece bir kısır döngü oluşmaktadır.

Kaygı ve depresyonun şiddetiyle dermatolojik lezyonlar arasında ilişki bildirilmiştir. Alopesia areata ile ilgili yapılan bir çalışmada 294 hastanın %23,3’ünde majör depresif hastalık, kaygı bozukluğu, sosyal fobi ve paranoid bozukluk saptanmıştır ki bu genel nüfusa göre anlamlı derecede yüksektir. Bu hastaların %9’unda majör depresyon saptanmıştır. Psöriyazis, deriyi yaygın etkileyen küratif tedavisi olmayan kronik bir hastalık olup, depresyon yaygındır. Psöyorazis ile yapılan çalışmalar hastalığın şiddeti ile depresyon şiddeti arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur. İntihar oranı genel nüfusa göre daha fazladır. Atopik dermatitde immün sistemde bozukluk olup, zaman içinde kendine zarar verici davranış kalıpları geliştirmektedir. Antidepresif tedavi ile kaşıntının gerilediği bildirilmiştir. Kronik ürtikerde depresyon gelişimi sıktır. Kaşıntının şiddeti, toplum içinde ve yakın ilişkilerde kontrol etmenin güçlüğü, anjiyo ödeme bağlı nefes alma güçlüğü, belirgin bir sebebin bulunamaması, tedaviye cevap alınamaması, hastalarda ciddi hayal kırıklıklarına yol açar. Alopesia areata otoimmün ve viral sebeplerin rol oynadığı bir hastalık olmakla birlikte psikolojik faktörler başlatıcı ve şiddetlendirici etkendir. Bu hastaların %39-74’ünde depresyon geliştiği bildirilmiştir.

Cerrahi Girişimler

Cerrahideki teknik ve tedavi yöntemlerindeki gelişmeler hastaların umudunu arttırmakta, hastanede yatış süresini kısaltmakta, ayaktan müdahaleyi ve evde bakımı olanaklı kılmaktadır. Ancak cerrahi girişimler bir yandan da hastalarda ciddi psikiyatrik ve psikososyal sorunlara yol açma potansiyelindedir. Cerrahi girişimler hastada hastalığından kurtulma umut ve beklentisinin yanında psikolojik açıdan kendi bedenini, yaşantısını denetleyemeyeceği endişesine, vücut, organ ve doku kaybı kaygısına ve ölüm korkusuna neden olabilen girişimlerdir. İnanamama, inkar, endişe, korku, irritabilite, öfke, suçluluk, yetersizlik, çaresizlik, güçsüzlük, kadercilik, bağımlılık, regresyon, meydan okuma, tedaviyi reddetme, deliryum, depresif reaksiyonlar, yaygın anksiyete bozukluğu, psikotik reaksiyon, alkol-sigara kullanımı gibi tedaviyi ve bakımı güçleştiren olumsuz alışkanlıklar, psikoseksüel sorunlar genel olarak bu hastalarda ortaya çıkma potansiyeli yüksek olan ve işbirliği gerektiren durumlardır.

Cerrahi girişimler öncesi kaygı düzeyi çok yüksek olanlar ile kaygıyı inkar edenler, hastalık öncesi öykülerinde majör psikiyatrik bozukluk (majör depresyon, psikotik bozukluk, panik bozukluk, alkol ve madde kullanımı) olanlar, kişilik bozuklukları tanımlayanlar ve ameliyata ilişkin gerçekçi beklentileri olmayan hastalar operasyon sonrası dönemde uyum ve depresyon gelişimi açısından riskli grubu oluştururlar. Bu hastalara psikososyal hizmet sunulması, ameliyat öncesi aşamadan başlayan ve ameliyat sonrası dönemde devam eden sürekli bir işbirliği ile mümkündür.

Cerrahi uzmanın genel bilgi ve eğitimi ile birlikte, psikolojik hazırlık ve destek sunulmalı, hastaya yardımcı olunmalıdır. Bu süreçte hastanın kaygı ve korkularını ifade etmesi, duygusal destek ve güvencenin sağlanması, motivasyon ve mücadeleci tutumun arttırılması, sorumluluk almasının cesaretlendirilmesi, felaketçi algının düzeltilmesi esastır. Kısa psikoterapi, gevşeme teknikleri, stresle başa çıkma eğitimi vb., yöntemler bu amaçla uygulanır. Hastanın eşinin, yakınlarının desteği de çok önemlidir. Ameliyat öncesi psikolojik hazırlanma ve destek, ameliyat sonrası tıbbi ve davranışsal sorunları azaltmakta ve psikososyal uyumu hızlandırmaktadır. Psikolojik hazırlanma, hastanın cerrahi girişimin güçlükleri ile baş etmesini kolaylaştırır, Gerçeğin kabulünü, işbirliğini arttırır, hastanın sorumluluk alma çabasını, kendi yaşamında denetim ve rolü olduğu duygusunu arttırır. Ameliyat sonrasında, hastaya, hastalığa ve yapılan müdahaleye bağlı olarak çeşitli psikiyatrik bozukluklar görülür. Alttaki hastalık, etkilenen organ, hastanın ruhsal durumu, baş etme yöntemleri ve cerrahi girişimin niteliği bu bozuklukların tipi, şiddeti ve seyrini etkiler. Cerrahi girişimlerin genel psikiyatrik komplikasyonlarının yanı sıra her müdahale tipinin (organ nakil, meme-rahim cerrahisi gibi…) kendine özgü psikiyatrik ve psikososyal sorun alanları vardır. Yapılan bir çok araştırma sonucu cerrahi girişim uygulanan hastalarda toplumdakinden çok daha fazla, tıbbi hastalıklara göre anlamlı derecede fazla oranda psikiyatrik komplikasyon geliştiği bulunmuştur. Organ ve fonksiyon kayıplarına neden olan hastalıklarda ve bu hastalıkların tedavisinde kullanılan cerrahi girişimlerde bireylerin ve ailelerinin yaşamlarının daha çok etkilendiği bilinmektedir. Cerrahi girişimlerin genel psikiyatrik komplikasyonlarının yanı sıra her müdahale tipinin (kalp-damar cerrahisi, organ nakli, meme, rahim ameliyatları, estetik cerrahi girişimler,…vb.) gibi kendine özgü psikiyatrik ve psikososyal sorun alanları vardır.

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kadının ruhsal durumu, bir yandan hormonal ve fizyolojik durum, diğer yandan da kadını etkileyen çevresel, gelişimsel, sosyokültürel, toplumsal değerlerle ilintilidir. Kadın ruh sağlığı tıbbi psikolojik, sosyal, kültürel, ekonomik ve estetik bir bütünlük arz eder. Menarş, hamilelik, doğum ve menapoz bir kadının hayatının en önemli dönemlerindendir. Doğum ve kadın hastalıklarının hormon-davranış psikopatoloji ilişkilerinden toplumda cinselliğe ve üretkenliğe ilişkin görüşlere dek geniş bir yelpazede psikiyatrik boyutu vardır. Hamilelik, doğum, riskli gebelik, adet öncesi sendromu (PMS), kadınlık organlarına ilişkin cerrahi girişimler (histerektomi, mastektomi), düşük ve kürtajı bir dizi hormonsal, biyolojik hızlı değişimler eşlik eder.

Adetin başlaması kadının yaşantısında gelişimsel bir yaşam dönemi olmakta, biyolojik değişikliklerle birlikte kişisel, sosyal dönüşümleri de içermektedir. Kadınlarda adet öncesi gerginlik sendromu (PMS) gelişebilmekte ve bu durum daha önceden mevcut olan depresif durumu şiddetlendirmektedir. Hamile kalmanın engellenmesine yönelik hormon ilaçları kullanımının psikolojik bazı yan etkileri olabilmektedir. Depresif hastalık geçiren kadınlarda bu hormonal maddeler depresyonu tetikleyebilir, Ayrıca adet öncesi gerginlik tanımlayan kadınlarda bu ilaçların kullanımı ile depresyon gelişme riski daha fazladır.

Gebelik, doğum ve doğum sonrası döneme bakıldığında, depresyonun ortaya çıkabilecek en önemli ve yaygın psikiyatrik bozukluk olduğu görülmektedir. Hamilelik süresince (%4-%15) oranında depresyon görüldüğü bilinmektedir. Gebelikte depresyon için risk faktörleri; Genç yaş, Düşük sosyal destek, Yalnız yaşama, Daha fazla çocuğa sahip olmaktır. Ayrıca majör depresyon öyküsü olan kadının gebelik sırasında depresyonun tekrarlama riski yüksektir. Gebelikte görülen depresyon doğum sonrası depresyon riskini 3 kat arttırır ve yetersiz doğum öncesi bakım, zayıf beslenme ve intihar girişimlerine götürür. Klinik düzeyde doğum sonrası depresyon doğum yapmış annelerin %12-16’sında görülmekte ve genelde doğumdan sonraki 4 hafta içerisinde, bazı vakalarda ise 1 yılı takiben ortaya çıkmaktadır. Doğum sonrası dönemde depresyonun değerlendirilmesi, biyolojik-endokrin-metabolik faktörlerin yanında, kişilik yapısı, psikososyal çevre, iç, ruhsal gereksinimler ile birlikte ele alınmalıdır. Gebelik esnasında depresyon, depresyon öyküsü, özellikle postpartum depresyon, fonksiyonel olmayan evlilik ilişkisi, yetersiz sosyal destek, gebelik esasında stresli yaşam olayları, kadının yeni bebeği kabullenişi ve annelik rolünü benimsemesi, eşinin tutumu doğum sonrası depresyon riskini belirleyen faktörlerdir.

Kısırlık ise kadının ve çiftin yaşamında bir başka sorun alanıdır, Temel bir yaşam krizidir, Kronik stres ve kayıp yaşantısıdır. Kısırlığa yas, kayıp, utanç, eksiklik, yetersizlik, kusurlu olma, kızgınlık, suçluluk duyguları ve vücut imajına ilişkin endişeler, kendine güvende azalma sıklıkla eşlik eder. Kısırlık tanısını takiben en sık karşılaşılan psikiyatrik bozukluklar, depresyon ve kaygı bozukluğudur. Hormonal değişimlerin etkisi yanında kayda değer derecede maddi yük getiren, sık günlük takiplerle, kontrollerle yoğun zaman alan, çalışıyorsa işinden izin almayı gerektiren, özel yaşamını tedavi alanına dönüştüren kısırlık tedavisi kadın başta olmak üzere çifti zorlamaktadır. Tanı ve tedavi yöntemlerine ilişkin belirsizlik, çifti sıkıntıya sokan en önemli noktalardan biridir.

Kadın hastalıkları, özellikle jinekolojik kanserler sadece yaşamı tehdit ettiği için değil, aynı zamanda üreme, cinsellik ve kadınlıkla ilgili organları etkilediği için önemli stresler yaratırlar. Uygulanan cerrahi girişimler (rahmin alınması, yumurtalıkların alınması, memenin alınması, … vb.) sebep oldukları hormonal değişiklik, cinsel işlevler ve ürogenital işlevlerde yarattığı komplikasyonlar ve bunların görünüme, ilişkiye etkisiyle, beklenti ve umutlar yanında sembolik anlamı ile, kadınlık kaybına ilişkin algıyla bağlantılı psikiyatrik komplikasyonlara yol açarlar. Kemoterapi uygulamalarının bazıları yarattığı yan etkilerle bağlantılı olarak fizyolojik depresyona yol açabilir. Görünümdeki değişiklikler benlik algısını, özgüveni, kadınlık algısını ve cinselliği olumsuz etkiler. Hastalığın nüks etme endişesi yanında organ kaybına bağlı çeşitli psikolojik sıkıntılar gelişir. Eşin kadını algısı ve ilişki tarzı, kadının kendini algılaması üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.

Menapoza ilişkin başlıca emosyonel ve psikolojik semptomlar; huzursuzluk, duygu ve mizaç değişiklikleri, yorgunluk, depresyon, cinsel işlev bozukluğu, uykusuzluk ve baş ağrısıdır. Aslında menapozdaki bir çok kadın hem endokrinolojik hem de psikolojik değişikliklere uyum sağlamak zorundadır. Cerrahi menapozda, doğal menopoza kıyasla psikiyatrik morbidite özellikle depresyonun daha fazla olduğu kaydedilmiştir. Bu dönemde yaşanan birçok değişim endokrinolojik değişimlere atfedilir ve bu da depresyonun gözden kaçmasına yol açabilir. Psikiyatrik hastalık öyküsü olanlar, menopoz öncesi PMS tanımlayanlar, eş desteğinden yoksun olanlar, ruhsal çatışma tanımlayanlar ve duygusal yönden yetersiz olanlarda bu dönemde uyum daha güçtür. Depresif belirti ve bulgular dikkate alınmalıdır.

 

Depresyona neden olabilen Tıbbi Durumlar

Endokrin BozukluklarMaligniteler

Hipertiroidi Beyin tümörleri

Hipotiroidi Akciğer ve pankreas karsinomları

Cushing sendromu Lenfoma

Addison hastalığı Karsinoid sendromu

Hiperparatiroidi Nörolojik Hastalıklar

Hiperprolaktinemi İnmeler

Feokromositoma Parkinson hastalığı

İnsulinoma Alzheimer hastalığı

Diyabet Multiple Skleroz

Premenstural sendrom Epilepsi

Menopoz Migren

Metabolik Hastalıklarİmmunolojik Hastalıklar

Elektrolit dengesizliği SLE

Hepatik yetmezlik Romatoid artirit

Böbrek yetmezliği ve diyaliz PAN

Amilidozis Sarkoidozis

Gut Dev hücreli artirit

Porfiri Kalp-Damar Hastalıkları

Anemi Post MI

Vitamin ve Mineral Eksiklikleri Hipertansiyon

Beriberi Hipoksi

Hipervitaminoz Koroner by-pass

Pellegra (nikotinik asit eksikliği) Diğer

Pemisiyöz anemi İşitme ve görme sorunları

Wernicke ansefalopatisi Kronik ağrı

Hiperkalsemi Deri hastalıkları

Hipomagnezemi Cerrahi operasyonlar

Enfeksiyonlar Organ nakli / Ampütasyon

Nörosifiliz İlaç ve maddeler

Hepatit Antikonvülzanlar

Ebsteiyn-Barr virüsü Oral kontraseptifler

Tuberküloz Kortikosteroidler

Bruselloz Tiroid hormonları

Ensefalit, İnfluenza, Psikotrop ilaçlar

AIDS Barbitüratlar, Antihipertansifler

Propranolol, Methyldopa

Antitüberküloz ilaçlar: İNH

Alkol

Organofosfat Insektisitler

 

Ayrıca; amfetaminlerin, barbütüratların, kortikosteroidlerin, kafein, nikotin, kokain ve diazepamın kesilmesi de depresyona yol açabilir.

Fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon, hastaların uyumunu, tedaviye yanıtını, fiziksel hastalığın seyrini olumsuz olarak etkiler. Depresyondaki kişilerde sağlık harcamaları, işten uzaklaşma ve ölüm oranları daha yüksektir ve yaşam kalitesi ileri düzeyde bozulmaktadır.

 

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Depresyon zamanında başvuru ve uygun yöntemler ile rahatlıkla tedavi edilebilir. Bu hastaların tedavisinde konsültasyon liyezon psikiyatrisi alanında uzmanlaşmış psikiyatristler ile işbirliği tedavide başarı oranını arttıracaktır. Depresyon tedavisi bu anlamda bütüncül ve entegratiftir. Hastalık değil, hasta merkezli yaklaşım gereklidir.

Fiziksel hastalığa eşlik eden majör depresif sendrom tanımlayan hastalarda, hızlı ve yoğun bir tedavi başlanmalıdır. İlk aşamada tanı ve ayırıcı tanı değerlendirmesi tedavi tercihleri açısından en önemlisidir. Bedensel uyum ve dengenin sağlanmasıyla, ruhsal uyum ve dengenin sağlanması arasında bir uyum vardır. Bu ilişkiyi kavramak, bilimsel ve hümanistik yaklaşım gerektirir. Organik hasar üzerinde odaklaşıp, insan deneyiminin psikolojik boyutlarını dikkate almamak hekimlik anlayışına uymaz. Öte yandan, sadece insancıl yaklaşım, yeterince bilimsel donanımdan yoksunsa etkin ve yararlı olamaz. Fiziksel hastalığı olanlarda depresyon, erken fark etme, uygun yaklaşım ve tedaviyle ileri ölçüde düzelmektedir. Tedavi programı biyolojik tedavileri (psikofarmakoloji ve EKT), kriz müdahale psikoterapisini ve psikososyal tedavileri birlikte içermelidir. Psikoterapi (kognitif, davranışçı, interpersonal, psikoanalitik, destekleyici) etkilidir. Kuşkusuz, her olguda bilgilendirme, anlayış, empati, gerçekçi güvence vermeyi içeren psikolojik yaklaşım önceliklidir. Hastanın duygularını ifade etmesini cesaretlendiren, özgüvenini destekleyen yaklaşım esastır. Sistematik psikoterapi uygulamalarında akut olgularda (organ kaybı, kanser gibi) kriz müdahale psikoterapisi, kronik fiziksel hastalıklarda ise kognitif yönelimli psikoterapi tercih edilmelidir. Organik duygu durum bozukluğu şeklinde çıkan depresyon olgularında ise alttaki fizyopatolojik bozukluğun düzeltilmesi önceliklidir.

 

Biyolojik Tedaviler

Psikotrop ilaç kullanımına karar verilince, bu ilaçların fiziksel hastalıklarda kullanımına ilişkin ilke ve farklılıklar dikkate alınmalıdır. Genel tıpta psikotrop kullanırken, psikotrop ilaçların genel kullanım ilkeleri yanında, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi alanına özgü önemli ilkeler vardır.

 

KLP ortamında psikofarmakolojik tedavi ilkeleri:

• Mental durum muayenesi yapılarak, öykü, tıbbi kayıtlar, fizik muayene ve laboratuar bulguları değerlendirilerek uygun tedavi seçimi yapılır.
• Psikotrop ilaç metabolizmasını etkileyecek böbrek, karaciğer veya mide-bağırsak sistemi fonksiyonundaki bozukluklar dikkate alınmalıdır.
• Psikotrop ilaçların bozuk organa etkisi incelenmelidir, özellikle kalp üzerine olan etkiye dikkat edilmelidir.
• Fiziksel hastalığı olan bir kişide birçok ilaç birlikte kullanılabileceğinden ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. İlaç etkileşimleri nedeniyle kullanılan ilaçların hem farmakokinetikleri hem de farmakodinamikleri etkilenebilir, değişebilir.
• Gereksiz yere ilaç başlanmamalı, gerekmediği düşünülen psikotrop kullanımı varsa kesilmelidir.
• Fiziksel hastalığı olan hastalarda çoğul psikotrop kullanımından kaçınılmalıdır. Aşırı sedasyon, merkezi sinir sistemi depresyonu ve merkezi antikolinerjik sendrom riski ortaya çıkabilir.
• İlaç seçiminde genel psikotrop kullanım ilkelerinde olduğu gibi geçmişte yararlı olduğu bilinen ilaç tercih edilmelidir.
• Tedaviye mümkün olduğunca düşük ilaç dozlarıyla başlanmalı ve yavaş yavaş arttırılmalıdır.
• Yüksek dozlarda ilaç kullanımının gerekli olduğu durumlarda monitorizasyon gereklidir.
• Tedavinin psikolojik ve psikososyal yönleri değerlendirilmelidir. Hasta, tedaviye uyumu arttırıcı yönde hastalığı, uygulanmakta olan tedavi ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmelidir.
• Trisiklik antidepressanlar (TSA): Depresyon tedavisinde en etkin tedavi seçeneklerinden biri olmalarına karşın bu gruptaki ilaçların ağız kuruluğu, konstipasyon, idrar tutukluğu, görme bulanıklığı, taşikardi, konsantrasyon güçlüğü gibi antikolinerjik etkilerinin olması, histamin reseptörlerinin blokajına bağlı sedasyon yapıcı etkilerinin olması ve alfa-1 adrenerjik reseptör blokajına bağlı ortostatik hipotansiyon yapıcı etkilerinin olması ve kinidin benzeri antiaritmik etkilerine bağlı QRS uzaması, Q-T ve P-R intervallerinin uzatıcı etkilerinin olmasından dolayı, bedensel hastalığı olan özellikle yaşlı hastalarda kullanımı kısıtlanmaktadır. Kullanıldıkları zaman düşük dozda ve yakın takipte kullanılmalarında fayda vardır.
• Seçici serotonin geri alım inhibitörler (SSRI): SSRI’lerinin etki ve yan etki profilleri birbirlerinden çok az farklılık göstermektedir. Özellikle yarılanma ömürleri ve aktif metabolitleri açısından aralarında farklılık bulunmaktadır. Kullanımları ile en sık gözlenen yan etkiler ağız kuruluğu, diyare, bulantı, sinirlilik, cinsel işlev bozuklukları ve uykusuzluktur. Yan etkilerinin az olması ve kolay tolere edilmesi ve terapötik pencerelerinin geniş olmasından dolayı bedensel hastalığı olanlarda ilk tercih edilen ilaçlardır. Bu ilaçlarla ilgili en büyük sorun sitokrom P450 sistemini, özellikle CYP2D6'yı inhibe etmeleridir. Fluoksetin, paroksetin, sertralin, sitalopram bu sistemi aynı derecede etkilerler. Bu nedenle bedensel hastalığı olanlarda SSRI kullanımı bu hastaların kullandıkları ve sitokrom P450 ile metabolize olan ilaçların kanda birikimlerine neden olabilmektedir. Klinisyenin bu açıdan dikkatli olması gerekmektedir.
• Diğer antidepressanlar.

 

Bupropion: Özellikle psikomotor retardasyonu belirgin depresif hastalarda tercih edilebilir. Cinsel yan etki oluşturmaz ve uyku fizyolojisini bozmamaktadır. Yüksek dozlarda epileptik nöbet oluşturabilmektedir. Bu nedenle bölünmüş dozlarda verilmesi önerilmektedir.

Venlavaksin: Yan etki profili SSRI’lara benzemektedir. Özellikle ağrının eşlik ettiği depresyonda kullanımı yeğlenmektedir. Yüksek dozlarda kan basıncı yükselmesine neden olabilmektedir.

Mitrazapin: Uyku bozukluğu ve anksiyetenin ön planda olduğu depresyonlarda tercih edilebilir. Kilo alma, sedayon ve agranülositoz en önemli yan etkileridir. Cinsel yan etki daha az oluşturduğu belirtilmektedir.

Psikokostimülanlar: Hızlı etki profillerinin olması, yan etkilerinin az oluşu ve hastalar tarafından iyi tolere edilmeleri yanı sıra, yaşlı ve bedensel hastalığı olanlarda kullanımlarının güvenilir olmasından dolayı ağır depresif hastalarda antidepresan etki başlayana kadar tercih edilebilecek ilaçlardır. Bu amaçla kullanılan metilfenidat ve dekstroamfetamin arasında etki gücü açısından fark yoktur. İlaç alındıktan sonra 1-3 gün içinde antidepresan etkinin ortaya çıkması önemli avantajlardandır.

Elektrokonvulzif terapi (EKT): Oldukça etkin bir tedavi seçeneği olan EKT, ilaç tedavisine yanıtsız hastalarda ikinci seçenek olarak veya gebelerde birinci seçenek olarak yerini almıştır.

 

Psikoterapiler

Biyolojik tedavilerin yanında kişinin değişen realiteyle başarılı baş etme yöntemlerinin genelleştirilmesinin sağlanması, kognisyonun ele alınması, psikososyal zorlanmalar ve algısal stilin düzeltilmesi, insanlar arası ve davranışsal baş etmelerin düzeltilmesi, yani kişinin ego işlevi ile çevre etkileşimlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Bedenin kendini tamir çabası, kişinin kendine bilinçli yardım alabilmesi, ruhsal dünyasının uyum potansiyeli ve çevre destek sistemleri ile bütünleştirilmelidir. Hastanın düşük benlik saygısını arttırmak, hastalıkla ilgili yanlış anlamaları düzeltmek, hastalığın neden olduğu kısıtlamaları hastanın kabul etmesine yardımcı olmak, hastanın izolasyonunu azaltmak, hastanın kayıp ve hastalıklı olma duygularıyla baş etmesine yardımcı olmak yer almaktadır. Hastayla ilişkide hastalığa ilişkin bilgi, alternatiflerin sunulması, limitasyonlar yanında, yapabileceklerinin belirtilmesi önemlidir. Duygu ifadesi, paylaşım, aktarım, iletişim, bilgilendirme, ruhsal tedavi ve destek gereklidir. Bu amaçla kısa, soruna odaklı psikoterapi, bilişsel davranışçı terapiler ve grup terapileri uygulanmaktadır.

 

Fiziksel hastalığı olan kişinin depresyonunun tedavisi sadece ruh sağlığına yardımcı olmayacak, aynı zamanda hastanın, genel sağlığına, uyumuna, yaşam kalitesine, fiziksel hastalığın seyrine, morbiditesine, yani bütüncül sağlığına ve mutluluğuna önemli etki edecektir.

 

Fiziksel tedavi ve uyumuna yardımcı olmak bir bütün oluşturmaktadır. Fiziksel hastalıklarda ruhsal sorunları tanımak ve tedavi etmek sağlık anlayışının doğal gereğidir. Kişiyi bütüncül olarak anlamadan doğru tanı koymak ve uygun yardım sunmak mümkün değildir. Teşhisten öte, bir kişi olarak hastayı anlamaya çalışan bir yaklaşım en doğru yaklaşımdır.

 

Psikiyatrik Tıp Merkezi Yayınları - I