BASI YARALARININ TEDAVİSİ
Dr.Hasibe Özkılıç - Cilt Hastalıkları Uzmanı

Bası yarası ya da dekübitüs olarak tanımlanan tablo dokuların yetersiz beslenmesinin bir ürünüdür. Sebep kemik dokunun hemen üzerinde yer alan ince derinin maruz kaldığı basınca bağlı olsa da oluşumunda ve iyileşmesinin gecikmesinde daha birçok faktör mevcuttur. Bu faktörlerin toplamı ülserin iyileşmesini de geciktiren en önemli sebeptir.

Ülserin oluşması için;
Duyu kusuru,
Enfeksiyon,
Tekrarlayan sürtünme,
Kapiller basınçtan (25 mmHg) daha yüksek basınç gereklidir.

Oluşan ülserin iyileşmesinin gecikmesi;
Lokal olarak;
. Kan dolaşımının yetersizliği
. Hematom (kan toplanması) oluşumu
. Yabancı madde implantasyonu
. Nekrotik (çürük) dokunun varlığı
. Yaranın enfeksiyonu
. Radyoterapi
. Tekrarlayan travma,

Hasta opere edilmişse;
. Ameliyat süresi
. Girişimin yetersizliği
. Kullanılan sütür materyali

Genel olarak;
. Yaş
. Beslenme yetersizliği
. Kansızlık
. Kanser
. Sistemik enfeksiyon
. Kemoterapi
. Vitamin ve mineral açığı
. Sarılık
. Şeker hastalığı
. Böbrek yetmezliği
. Şişmanlık
. Vücut ısısı düşüklüğü
. Doğumsal anomali
. Cinsiyet
. Irsiyet
. Antiflamatuar ilaçlar

Global olarak;
. Bilgi yetersizliği
. Bina yetersizliği
. Gece kontrolleri eksikliği
. Bakım personelinin niteliği
. Hastanın şikayeti
. Konuya hazırlıklı olmama hali gibi faktörlerle çok yakın ilişkilidir.

Oluşan, bası yaraları görünen klinik tabloya göre tedavi edilirler. Bu tedavi yaklaşımı şöyle özetlenebilir:
1) Genel tedavi;
a) Tıbbi tedavi
b) Cerrahi tedavi
c) Rehabilitasyon
2) Spesifik tedavi;
a) Koruyucu sistemler
b) Antimikrobiyal sistemik tedavi
c) Eksiklerin tamamlanması
d) İdrar kaçağının kontrolü olarak özetlenebilir.

Bası yaraları tüm dünyada;
0) Üst deride lokal ısı, kızarıklık, ödem ve hafif sertleşme şeklinde tanımlanabilen, çapı 15 mm civarında yüzeysel bir etkilenme,
1) Epidermiste sınırlı, bası ile solmayan 30 dakikadan uzun 24 saatten kısa sürmüş kızarıklık,
2) Alt deriyi de içeren, yağ dokusuna ulaşmamış, siyah renkli nekrozu olmayan ve çapı 5 mm'den büyük olmayan yüzeysel yara, vesikül, bül
3) Siyah renkli nekrozu olmakla birlikte kavite oluşmamış, kasın salim olduğu yara,
4) Ülser tabanı kemik dokuya kadar ulaşmış, 1 cm'den büyük yara,
5) Kapalı kavite, küçük bir sinüs'ten (kanal) ulaşılan infekte nekroz, kiriş, kas, kemik dokusu tutulmuş çapı 4 cm'den büyük yaralar,
6) Eklemleri de tutmuş olan dev kavite,olarak sınıflandırılarak her bir faz için farklı tedavi düzenlenerek başarıya ulaşılabilir.

Ancak kabaca yaranın maksimum hızla iyileşmesi için nemli tutulması gerektiğini ve tedaviyi ıslak pansumanlarla sürdürdüğümüzü söylemek mümkündür.

Lokal tedavide yeri olmayan ve bazen zararlı olabilecek preparatları bir liste halinde özetlemek faydalı olacaktır:
Peru balsamı
Allantoin
Benzoin bileşikleri
İdrar
Betadin
Vitamin A ve E
Bismuth
Kömür
Borik asit
Üreli preparatlar
Kakao
Çinko tozu
Balık yağı
Kastor yağı
Karbol Fuksin
Tuzlu su
Yumurta beyazı
Katranlı pomatlar
Kuru kan
Formaldehit
Jansiyan moru
Koyun postu
Pudra
Nişasta lapası
Bal
Meyve ve sebze Lapaları
İnsülin
Pektin
Karaya tozu ve zamk
Plasma
Elektrik akımı
Silikon
Şeker
Potasyum permanganat
Şeker + yumurta
Tannik asit

Bası ile solan ve solmayan kızarıklık (0-1 evre);
Bu fazlar ekzemanın akut dönemine benzediği için antienflamatuar ilaçların tümü yararlıdır. Özellikle florlu steroidlerin krem ve gel formunun damar genişlemesini önlemek, ödemi azaltmak ve metabolik atıkların lokal reaksiyonlarını azaltmak gibi işlevinden yararlanılır.

Burrow solüsyonu (sol. Acetat d'Alumine %3) ile yapılan 20 dakikalık günlük 4 pansuman bölge ödeminin çözülmesinde faydalıdır. Solmayan eritemin olduğu dönemde %2'lik nitrogliserin pomad'ın gün boyunca 12 saatlik kapalı pansuman halinde uygulanması önerilse de ciddi kontak alerji riski nedeniyle pek kullanılmamaktadır.

Yine bu dönemde bölgenin iyi huylu sabun veya sentetik deterjanlarla yıkanması ve hemen arkasından çinko oksit pomat'tan günde en az 3 kez uygulanarak idrar ve gaitadan koruyucu bir bariyer oluşturması açısından yararlanırken antienflamatuar etkisinden de faydalanılmış olunur.

Basının kaldırılması temel tedavi kuralıdır. Sadece bu yolla bile tedavi sağlanabilir. Çünkü bu faz gerileyicidir.

Dekübitüs dermatiti (1-2) fazında en fazla işe yarayan tedaviler ıslak pansumanlardır. Bölgenin yine su + sabun veya sentetik deterjanlarla temizlenmesini (günde 2-3 kez) takiben Burrow solüsyonu veya isotonik ile yapılacak 20-30 dakikalık pansumanlar günde 3-4 kez uygulanabilir. Bölgesel ısı artışı önlenmeye çalışılmalı, kompres sonrası steroid'li krem veya jeller sürülmelidir.

Enfeksiyon, vezikül veya bülün varlığı (içi sıvı dolu baloncuklar) iyileşmeyi geciktirmektedir. Açılmamış bül veya vezikül olduğu gibi bırakılarak mikrop bulaşması önlenmeye çalışılırken rezorpsiyon beklenir.

Yüzeyde veya derin ülserler (3-4. evre);
Eskar / gangren döneminde debridman (gangrene olmuş dokunun uzaklaştırılması) tedavinin ilk basamağını oluşturur. Nekrotik doku temizlenmediği sürece yaralar iyileşmedikleri gibi, basıyı devam ettirip bakterilerin yayılması ve artması için ideal ortam sağladıklarından genişleyip derinleşmesine de yol açarlar. Yara kabuğunun varlığı infeksiyona karşı koruyucu bir bariyer olmakla birlikte kabuğun hemen altından flüktüasyon alınıyorsa derhal temizlenmelidir. Islaktan kuruya pansuman tekniği yara temizlemede kullanılan basit tekniklerden biridir. Yara sabunlu su ile yıkanıp duruladıktan ve serum fizyolojik dökülerek nötralize edildikten sonra küçük nekrotik dokular gazlı tampon ile temizlenir. Islak tampon (Burrow solüsyonu veya izotonik ile ıslatılmış) yara içine yerleştirilip üzeri kuru bir gaz bezi ile kapatılır. 4-6 saat sonra göreceli olarak kurumuş olan tampon değiştirilirken gevşemiş olan doku da temizlenmeye çalışılır. Ülser tabanı tamamen temizleninceye kadar 4-6 saat arayla tekrar edilir. Epitelizasyonu engellemesi nedeniyle bu tarz debridman uzun süre kullanılmaz.

Antimetabolikler;
%5'lik lokal 5-flourouracilli krem (Efudex, Efudix) canlı doku ile nekrotik dokunun birbirinden ayrılmasını sağlar. Özellikle siyah nekrozun kaldırılmasında etkilidir. Nekrotik skarın etrafına günde 2 kez uygulanır.

Enzimler; İstenmeyen dokunun temizlenmesinin en ideal yolu enzimatik (eritici) ajanların kullanılmasıdır. Birbirinden etkileri farklı olmakla birlikte iyi bir ajandan beklenen, nekrotik dokuyu tamamen eritirken sağlanan dokuyu koruması, toksik ve alerjik olmamasıdır. Bilinenlerden hiçbiri bu anlamda ideal değildir.

Bu ajanlardan biri kullanılırken antagonist malzemelerin kullanılmamasına dikkat edilmelidir. Burrow solüsyonu ve ağır metaller Kollagenaz (Novuxol, Irruxol) antagonisti olarak çalışırken, hidrojen peroksit de papainin (Panafic) etkisini azaltır.

Hidroterapi;
Hubbard tankı veya whirlpool'da (çalkantı banyoları) yapılan uzun banyolar nekrotik dokunun ağrısız temizlenmesinde oldukça etkilidir. Yaranın günde 2-3 kez sabunlu su ile yıkanıp durulanması nekrotik dokuların temizlenmesine olduğu kadar mikrop popülasyonunun azaltma açısından da yararlıdır.

Cerrahi;
Nekrotik doku, ülser tabanı kanayıncaya kadar kesilip temizlenir. Kanamanın azlığı cerrahi girişimin yetkinliğiyle doğru orantılıdır. Bu girişim esnasında canlı dokuya mümkün olduğu kadar hasar verilmemelidir ki epitelizasyon kolay olsun. Temizleme; Pürülan (iltihaplı) ve gevşek nekrotik doku Burrow solüsyonu, izotonik veya klorheksidin glukonat (Hibiscrub), polivinil pirolidon (Betadin) gibi antiseptiklerle temizlenmekle birlikte özellikle antiseptik solüsyonlar 1-2 gün kullanılıp kesilmelidir. Granülasyon dokusunun gelişimini engellerler.

Çok sulantılı olan ülserler dextranomer isomer (Debrisan) veya kalsiyum alginat (Sorbisan) gibi absorbsiyonu yüksek olan materyel ile tedavi edilebilir.

Antimikrobiyal ajanlar;
Ülser veya etraf dokuda infeksiyon varsa sistemik antibiyotik başlanır.
Bu dönemde kullanılacak lokal antibiyotikler tek başına yetersizdir. Anaeorobik yaralarda ise metronidazol gel kullanım etkilidir.

Mafenid asetat krem veya gümüş sulfadiazin krem nekrotik dokuya dahi nüfus ederek çalışabildikleri için taraftar bulmuş olmakla birlikte ciddi kontak dermatit ve sistemik alerjik reaksiyonlar yapabilmesi nedeniyle kullanılmazlar. Aynı nedenle iyotlu bileşikler de kullanılmamalıdır. Gram (-) enfeksiyon düşünüldüğünde %0,25-1'lik asetik asit (sirke) kompres ve irigasyonları yararlı olmaktadır.

İyileşmeyi artırıcı etkenler;
Kural olarak ülser tabanının nemli tutulması gerektiği bilinmektedir. Kapalı yaş pansumanlar epitel hücre proliferasyonuna yardımcı olan ıslak ortam sağlarlar.

Absorban jelatinler(gel foam) topikal benzoyl peroxide preparasyonları bu nedenle artık kullanılmamaktadır. Bu dönemde kullanılabilecek en uygun fiyatlı, hazırlanması kolay ve bulunabilir ıslak pansuman materyali antibiyotikli tulles grais'lerdir. Gazlı beze likit vaselin + katı vaselin + çinko pomadı ve antibiyotik pomadın emdirilmesi ile elde edilen bu materyal yara kapanana kadar kullanılabilir. Tulles grais yara etrafına taşmayacak şekilde kesilip yerleştirildiğinde sıklıkla karşılaşılan yara etrafı maserasyonu engellenir (etraf derinin ıslanıp beyazlaşması).

Yara çevresindeki epitel özellikle iyileşme çok uzadığında kıvrılıp içe döndüğü dönemlerde yara etrafının temizliği, gereğinde bu epitelin çepeçevre cerrahi olarak kesilmesi iyileşmeye katkıda bulunacaktır.

Yine aynı dönemde ülser tabanındaki granülasyon dokusunun çok yükselmesi epitelin üzerini örtmesini engeller. Bu durumda Sol Nitrat d'Argent %0,1'lik ile lokal pansuman yapılması granülasyon dokusunu, epitelin üzerini örtmesine imkan verecek kadar aşağı indirir.

Doku sıyrılmasını engellemek için gerekirse pedler kullanılmalıdır. Koyun postu ve dirsek pedleri, topuklarda ve dirseklerdeki sürtünmeyi azaltmak için kullanılabilirler. Yatakta kırıntı gibi vücuda sürtünebilecek, tahriş edici küçük parçaların bulunmamasına dikkat edilmelidir. Kemik çıkıntılar üzerine masaj yapılmamalıdır.

a) Yardımcı yöntemler
Hastanın en az 2 saat arayla çevrilmesi teorik olarak ülser oluşumuna yol açan değişiklikleri önler. Ancak pratikte 15 dakikalık bir basıncın sistemik problemlere eşlik ettiğinde dekübitüslerin oluşumuna yol açtığı bilinmektedir.

Dekübitüslü hastanın çoğu kez ciddi tedavi gerektiren başka hastalıkları da vardır.

Anemi iyileşmeyi engelleyen, hatta ülserlerin oluşumuna yol açacak kadar dolaşım problemleri çıkaran durumlardan biridir. Tipinin belirlenip hızla tedavisi gerekmektedir. Diabet yara iyileşmesini geciktireceği için tüm hastalarda açlık kan şekeri kontrolü düzenli olarak yapılmalıdır.

Beslenme inkontinans, kan proteinlerinin takibi ve replasmanı yara bakımına ciddi katkıda bulunacaktır (human, albumin %5-10-20).

Derin ülserlerin bakımı uzadıkça, osteomyelit (kemik tutulumu) sinüs gelişimi ve septisemi gibi yeni sorunlar eklenebilir.

b) Cerrahi tedavi
Özellikle 2. dünya savaşından sonra gelişmiştir. Gelişimin 1. fazı yaranın deri greftleri ve flaplarla kapatılmasını içerir. 2. fazda basıya yol açan kemiğe şekil verilmesi ve son faz ise bugün kullanılan arterli flapların kullanılmasını içerir.

Derin ülserlerde kas + deri flapları kullanılmaktadır.Hematom, serom, flap nekrozu, pulmoner emboli, üriner sistem infeksiyonu, pnömoni beklenebilecek komplikasyonlardır.

c) Rehabilitasyon yaklaşımı
Rehabilitasyon hastalarının tümü dekübitüs ülseri açısından her zaman ciddi risk altındadırlar.

Hastalar akut fazdan birkaç gün sonra ya da en geç birkaç hafta sonra rehabilitasyon programına alınırlar. Sıklıkla programa ilave, ciddi medikal bakıma ihtiyaçları vardır. Çoğu kez de mobilize edilememiş olan bu hastalar ventilatöre ihtiyaç duyma, total parenteral beslenme ve multipl parenteral kemoterapik düzenleme gibi ciddi ileri teknoloji gerektiren müdahalelerle yaşamlarını sürdürürler. Bu tarz hastaların da dekübitüs riski yüksektir. Bakım hastalarında da dekübitüs ülserleri hala majör sağlık problemi olarak ilk sıralarda yer alır.

Yaşlı bakım hastaları, ileri yaştaki kalça operasyonlu hastalar, spinal (omurga) kord yaralanmaları gibi hastalarda oldukça sık görülen problem bakım, ilaç, tedavi, hospitalizasyon gibi maliyetlerle ciddi sıkıntılara yol açarken %7-8 gibi oranda da hayati tehdit taşır. Bu nedenle son 40 yıldır önleyici, koruyucu denilen araştırmalar yapılmaktadır. Motor ve duyusal kusuru olan hastalara koruyucu önlemlerin yanı sıra hayatını devam ettirirken kazanması gereken yeni alışkanlıklar ve deri harabiyetinin ilk bulguları da öğretilmelidir. Taburcu edildikten sonra bu tarz hastaların %5-7'si 2 yıl içinde dekübitüs nedeniyle yeniden hastaneye yatırılmaktadır. Bu hastaların hepsine deri bakımı eğitimi verilmelidir.Öğrenmeleri gereken;

. Derideki değişikliği erkenden fark etmek,
. Muhtemel sebeplerini bulmak,
. Erken yardım istemek,
. Daha ağır hasardan kaçınacak davranışlardır.

Dekübitüs önleyici müdahaleler kategorilere ayrılabilir;
1. Koruyucu (medikal, lokal ve/veya sistemik)
2. Fonksiyonel (rehabilitasyon + ortez kullanımı)
3. Eğitimsel

1) Koruyucu önlemler
. Uygun pozisyon alma,
. Ağırlık verilen bölgenin sık sık değiştirilmesi,
. Deri sıyrılmasının önlenmesi,
. Uygun alet kullanımı,
. Sık deri kontrolü,şeklinde sıralanabilir.

Bu önlemler, hastaya öğretilerek dekübitüs oluşmasındaki basınç, friksiyon (sıyrılma) nem ve ve diğer travmalar gibi önemli risk faktörlerinden kaçınılır veya en aza indirilir. Basınç altında kalan bölgedeki deri, koruyucu kremler ile örtülmelidir. Bir diğer koruyucu önlem ise, özel minder, alez, yüksek teknolojili yatak, tekerlekli iskemle yastıklarının kullanımıdır. Burada ilke basıncın, kapiller basıncın (15 mmHg venöz, 32 mmHg arterioler) altında tutulmasına dayalıdır.

Burada bilinmesi gereken şey bu özel yatakların kendiliğinden dekübitüsü önlemedikleridir.

. Hastaya en geç 2 saatte bir pozisyon vermek (bu işlem yazılı bir plan dahilinde yürütülmelidir) (kardiopulmoner problemi olan hastalarda yüzü koyun çevirme veya yan çevirme mümkün olmaz)
. Topuk koruyucu veya kemik doku üstündeki basıyı azaltıcı, yastık, sünger gibi malzemeler kullanmak,
. Kemik dokunun yüzeysel olduğu bölgelerdeki basıncı azaltıcı veya kaldırıcı pozisyon vermek,
. İskium, sacrum ve trokanter'ler üzerindeki yükü azaltmak için her ½ saatte bir tekerlekli iskemledeki hastayı 30 derece kadar hareket ettirmek,gibi önlemler, hastaya bakan personelin en önemli görevidir.

2) Fonksiyonel ve medikal müdahaleler
Hastanın yatakta veya oturur pozisyonda olmasına göre değişmektedir.

Hastanın pozisyona göre ve bulunduğu yere göre skapula (kürek kemiği), dirsekler, sacral bölge (kuyruk sokumu), trokanter'ler, iskial çıkıntılar, dizler, ayak bilekleri, baş parmaklar (ayak) ve topuklar diğer bölgelerden fazla basınç alırlar. Bölgeler pozisyonlar ve önlemler liste halinde sıralanmıştır.