İNME VE YOĞUN BAKIM
Dr. Nevin Pakize Sütlaş - Nörolog

GİRİŞ
Beynin damar hastalıkları (inme), özürlülüğe ve hatta ölüme neden olabilir. Çok sık rastlanılan bu nörolojik hastalıklar nedeniyle, özellikle olayın yeni geliştiği dönemlerde, ağır hastaların yoğun bakım birimlerine yatırılmaları gerekebilir. Bu hastalar için özelleşmiş ve uzmanlaşmış "nörolojik yoğun bakım birimleri"nin oluşturulması görece olarak yenidir.

YOĞUN BAKIMA YATIŞ
Büyük bir beyin kanaması geçiren, bir beyin damarının tıkanmasına bağlı olarak beyninde şişme (ödem) oluşan, sık (epileptik) nöbet geçiren, belirgin kalp ve solunum sorunları olan yada başka bir nedenle bilinci etkilenen inmeli hastalar yoğun bakım birimlerine alınır.
Hastanın yoğun bakım biriminde bulunma süresi tıbbi duruma bağlı olarak değişir.Hekim gerekli olduğunu düşündüğünde hastalar yoğun bakımın birimine alınırsa da bazen boş yatak bulabilmek sorun olmaktadır.

YOĞUN BAKIMDAKİ HASTANIN BAKIMI
Yoğun bakımda yatan hastaların tedavileri bu konuda uzmanlaşmış hekimler tarafından belirlenir. Her türlü bakımları ise hemşireler tarafından sağlanır. Tedavi ne kadar iyi olursa olsun iyi bir bakım olmazsa sonucun iyi olma ihtimali azalır.

Yoğun bakımdaki hastanın bakımı, diğer bölümlerde yatanlarla kıyaslanamayacak kadar güçtür. Bu bakımı sağlayan hemşireler ağır iş yükü nedeniyle fiziksel olarak çok yıpranırlar. Ancak bundan daha da önemlisi psikolojik olarak büyük bir yük üstlenirler. Yoğun bakımda çalışmak sürekli olarak stres yaratır. Hasta yakınlarının, her iki nedenle çok yıpranan yoğun bakım çalışanlarına karşı daha hoşgörülü olmaları sadece gerekli değil kesinlikle şarttır.

YOĞUN BAKIMDA HASTA BESLENMESİ
Yoğun bakıma alınan hastalar ilk günden itibaren hemşireler tarafından beslenir. Besin ihtiyacı (kalori, protein, vitamin ve mineraller, sıvı vb. miktarı) hekimlerce belirlenip denetlenir. Bu konuda yeterli bilgi ve deneyimi olmayan merkezlerde uzun süre yatan hastalarda, beslenme kusurlarına bağlı olarak ilave tıbbi sorunlar oluşabilir. Bunun en iyi göstergesi hastanın hızlı kilo kaybıdır.

Yutamayan veya yutmaması gereken hastalara, burun yoluyla ince bir hortum (nazogastrik sonda) takılarak yiyecekler doğrudan midenin içine iletilir. Hasta kişilerin beslenmesi için mümkün olan her durumda mide bağırsak yolu kullanılır.

Nadiren, hastayı beslemek için mide ve bağırsak yolu kullanılamaz. Bu durumda sadece damardan (serum ile) beslemek gerekirse de bu sık kullanılan ve tercih edilen bir yöntem değildir. Ancak serum tedavisi, beslenme dışında bir çok başka amaçla kullanılır.

Ağızdan beslenemeyen hastalarda kullanılan "sonda" yüzünden zamanla yemek borusunun esnekliği bozulur ve yiyeceklerin geri kaçarak hava yollarına geçme ve akciğer iltihaplarına neden olma olasılığı artar. Bu nedenle sonda uygulaması özelikle birkaç haftayı geçerse, "gastrostomi" denilen özel bir işlem yapılır. Bu küçük bir cerrahi işlemdir. Karından mideye ulaşan küçük bir delik açılarak, yiyecekler doğrudan mideye verilir. Bu yöntem hastanın daha az riskle, uzun süreli beslenmesine olanak sağlar. Kolay bir işlem olmasına rağmen deneyimli cerrahları olmayan bazı merkezlerde uygulanamamaktadır. Bazen de durumun önemini kavrayamayan hasta yakınları bu işlemin yapılmasına izin vermemektedir ki bu sakıncalı ve yanlış bir karardır. Her durum ve koşul altında, hastaların doğru şekilde ve uygun miktarda beslenmesi yaşamsal önem taşır. Bu nedenle hekim gerekli olduğunu söylediğinde bu tıbbi girişime mutlaka izin verilmelidir.

YOĞUN BAKIMDA YATAN HASTANIN POZİSYONU
Aksini gerektiren tıbbi bir durum yoksa, bilinci kapanmış inmeli hastaların başları bedenlerinden 30 derece yukarıda tutulur. Bu sayede, var olan beyin ödeminin artması engellenir. Hastanın boynunun her iki yanında bulunan damarlarının (venlerin) herhangi bir şekilde baskı altında kalmaması da çok önemlidir. Bu yüzden yakanın, giysinin, yastığın veya herhangi bir şeyin boynu sıkıştırmadığından emin olunmalıdır.

Hastaların 2-3 saat arayla yatış pozisyonları değiştirilir. Bu çok önemlidir. Yeterince sık pozisyon değişikliği yapılmazsa, kol ve bacaklarda, özellikle felçli tarafta kalıcı bozukluklar oluşabilir, kalça, kulak, topuk vb. bası altında kalan beden bölgelerinde, yara açılabilir, akciğerler daha kolay iltihaplanabilir, damarlara veya akciğerlere pıhtı atılması olasılığı artar.

YOĞUN BAKIMDA YATAK (BASI) YARASI
Daha önceden de değinildiği gibi, yoğun bakımdaki hastada (aslında hareketsiz kalınan her durumda) baskı altında kalan beden bölümlerinde "bası yarası" gelişim riski yüksektir. Bunu önlemek için, hastanın sık sık pozisyonu değiştirilmelidir. Motorlu havalı yatak, jel yatak, petekli sünger yatak v.b şeklindeki hasta yataklarının hepsi yararlıdır ve birbirlerine pek bir üstünlükleri yoktur. Hareketsiz kalan hastalarda bu tür bir yatağın kullanılması gerekir.

Bası yarası oluşumunu önlemek için uygun bir yatak sağlamak yeterli değildir. Hastanın cildi her zaman kuru kalmalıdır. Çiş ve kaka kalıntıları yara oluşumunu hızlandırır. Çarşaf kuru ve gergin olmalıdır. Yatak içindeki minicik kırıntıların bile yaraya neden olabileceği unutulmamalıdır. Yetersiz beslenmenin de yara oluşumda de hatırı sayılır bir payı vardır. Hastanın iyi (doğru) beslenmesi bu nedenle de çok önemlidir.

Özel tıbbi nedenler dışında, ister yoğun bakımda ister herhangi bir hastane yatağında, isterse de bir bakım evinde ya da kendi evinde yatıyor olsun, bir hastada bası yarası gelişimi, hastaya uygulanan bakımın kalitesini yansıtır.

YOĞUN BAKIMDA YATAN HASTANIN SOLUNUM SORUNLARI:
Normal bir solunum yaşamsal önem taşır. Normal solunum; sakin, düzenli ve sessiz bir soluma şeklindedir. İnme dahil beyin hastalıklarının bir çoğunda solunum da bozulur.

Soluk alıp verme hızının yavaşlamış yada hızlanmış olması tıbbi bir sorun olduğunun göstergesidir.

Soluma sırasında duyulan gürültüler (sesli soluma) ise soluk yollarının yeterince açık olmadığını gösterir. Sesli solumaya neden olan tıkanmalar çoğunlukla mekaniktir ve ağız içinde, genizde yada daha aşağıda bulunan hava yollarındaki tıkaçlar nedeniyle oluşur. Bu nedenle ağız içi ve boğaz sık sık gözden geçirilerek öncelikle hava yollarının başlangıç kısımlarının açık olması sağlanır.

Bilinci kapalı hastanın solunum yolları kuruyan salgıların oluşturduğu tıkaçlarla tıkanabilir. Bu yüzden hastaların bulunduğu ortam nemlendirilir. Gerekliyse bu salgılar, hastanın ağız veya burnuna sokulan bir boru aracılığı ile özel bir makine (aspiratör) tarafından emdirilir.

Yatan hastalarda akciğerler kolay iltihaplanır. Bunun en önemli nedenlerinden biri salgıların akciğerlerde (bronş ve alveollerde) birikmesidir. Bu nedenle solunum fizyoterapisi uygulanır: Göğüs kafesine, uygun şekilde, küçük darbeler halinde vurularak, bu birikintilerin akıtılması sağlanmaya çalışılır. Bu önlemlerin alınmaması ciddi sonuçlar yaratabilir.

Solunum, doğal yollardan hiç sağlanamadığında yada soluma yeterli bulunmadığında hasta yapay solunum cihazına bağlanır. Böylece gereken nitelikte solunum sağlanır. Bilinci kapalı kişilerde, genellikle ağızdan içeriye sokulan özel bir tüp, doğrudan soluk borusunun içine yerleştirilir. Solunum makinesi bu boru aracılığıyla akciğerlere hava verir. Hava yollarında böyle bir boru bulunması, boğulma hissine neden olduğundan bilinci açık kişiler buna dayanamaz. Bu durumdaki kişiler, solunum makinesi ile soluma gereği ortadan kalkana kadar, özel ilaçlar ile sürekli uyku halinde tutulur.

Bu makinelerin kullanımı, hava yoluna tüp yerleştirilmesi ve sorun bittikten sonra bu tüpün çıkarılması ve hastanın aletten ayrılması özel uzmanlık gerektiren işlerdir. Makineler de oldukça pahalı olduğundan, yoğun bakım masraflarının yükselmesinde yapay solunumun katkısı çoktur.

YOĞUN BAKIMDA YATAN HASTALARIN DİĞER TIBBİ SORUNLARI:
İnmenin ilk dönemlerinde, oluşan ağır stres nedeniyle hem psikolojik etkilenmeler hem de inme beraberinde ya da sonucunda, yıkıcı fiziksel yıkımlar oluşur. Bu nedenle, hastaların mide ve barsak kanaması geçirme olasılığı yüksektir. Benzer şekilde kalp ritm bozuklukları ve kalp krizi geçirme olasılığı da yükselmektedir. Kan basıncı (tansiyon) yükselebilir. Şeker hastalarında ise kan şekerini ayarı bozulabilir.

Hareketsiz (özellikle uzun süreli) yatmak bir çok bedensel işleyişin bozulmasına neden olur. Bu kapsamda ayak damarları içinde pıhtı oluşabilir. Bu pıhtı yerinden koparak dolaşıma karışabilir ve akciğerler başta olmak üzere diğer beden bölgelerinde yaşamsal önemde hasarlara neden olabilir. Bunu engellemek için, aksini gerektiren bir durum yoksa hastayı mümkün olduğunca hareket ettirmek gerekir. Pıhtı önletici ilaçların yanı sıra, varis çorabı kullanımı da gerekebilir. Aynı nedenle akciğerlerde de enfeksiyonlara yatkınlık artmaktadır.

Bilinci kapalı kişilerin su-tuz dengesini denetleyebilmenin zorunlu koşullarından biri idrarını ölçmektir. Bu ve benzer nedenlerle yoğun bakımda yatan hemen her hastanın idrar yollarına sonda yerleştirilir. Sondalı hastalarda da idrar yolları iltihapları daha sık gelişmektedir.

Bu ve benzer nedenlerle, yoğun bakımda yatan hastaların nörolojik hastalıkları kadar eklenen bu tür ikincil sorunları da önemlidir.