BASI YARALARININ OLUŞUMU VE ÖNLENMESİ
Dr.Oya Gümüştaş - Pratisyen Hekim
Dr.Ayşegül Barutçuoğlu - Pratisyen Hekim

"Bası yaraları" hareketsiz kalan hastalarda çok sık görülen ciddi bir durumdur. Yumuşak dokunun bir kemik çıkıntı ile dış yüzey arasında uzun süreli basınç altında kalmasına bağlı olarak gelişir. Bu yaralar dekübitüs ülseri, bası yaraları ya da daha çok yatağa bağımlı hastalarda görülmekte olduğundan, "yatak yarası" olarak adlandırılabilir. Sadece yatan hastalarda görülmemesi ve oluşumundaki en önemli etkenin basınç olmasından dolayı "bası yarası" olarak isimlendirilmeleri daha doğrudur.

Bu yaraların gelişmesinde en önemli etken basınçtır. Yumuşak dokuların ve buradaki kılcal damarların basınç altında kalarak sıkışmaları sonucunda kan dolaşımı, dolayısıyla besin ve oksijen dağılımı engellenir. Atık maddeler bölgeden uzaklaştırılamaz. Bu durum doku canlılığının azalmasına (iskemi'ye) neden olur. Basınç ortadan kalkmazsa çürüme (nekroz) ve ülserleşme (yara) gelişir. Canlılığını yitiren doku mikropların üremesi için uygun bir ortama dönüşür. Bu durum ölüm dahil ciddi sonuçlara da neden olabilir.

Duyu kusuru nedeniyle basıncın algılanamaması veya motor kayıp yüzünden ortadan kaldırılamaması, ıslak kalma, enfeksiyon, sürtünme, hasta taşınırken yapılan yanlış hareketler sonucunda oluşan makaslama kuvvetleri, genel durum bozukluğu, beslenme bozukluğu, ileri yaş, diabet (şeker hastalığı), var olan diğer hastalıklar, ödem, kansızlık gibi faktörler de dokuların dayanıklılığını azaltarak bası yarası gelişimini kolaylaştırır.

Bası yaraları, basıya uğrayan her yerde gelişebilmekle birlikte, genellikle vücut ağırlığının yoğunlaştığı bölgeler olan kemik çıkıntılar üzerinde gelişir. Sık görüldüğü bölgeler kuyruk sokumu (sakrum), topuklar, leğen kemiği çıkıntıları (iskium), kalça yanları (trokanterler) ve kürek kemiği (skapula) üzerleridir. Ayak bilekleri yanlarındaki kemik çıkıntılar (malleoller), dirsekler, başın arkası (oksiput), omuzlar, dizler ve çene daha az sıklıkla görülen bölgelerdir.Bası yaraları hastanede, bakım evlerinde veya evde bakılırken gelişebilir. Bası yaralarının %10'u hareketli hastalarda gözlenirken %53'ü yatağa bağımlı %37'si ise tekerlekli iskemle kullananlarda gelişmektedir.

Bası yaraları kötü bakım ile eş anlamlı kabul edilir. Gelişmiş ülkelerde tazminat davalarına konu oluşturmaktadır.

Görülme sıklığı
Bası yaralarının görülme sıklığı sağlık uygulamalarının ve bakımın niteliğine göre değişkenlik gösterir. Hastanede uzun süre kalanların bir kısmında yara açıldığı ve bası yaralarının yarısından fazlasının hastanede yatarken oluştuğu bilinmektedir. Ev koşullarında uzun süre bakılanların önemli bir kısmında da yara gelişmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde 1,5 ila 3 milyon kişide bası yarası olduğu bildirilmektedir. 1987 yılında yapılan bir çalışmada ABD'de ölen her 4 hastadan 1'inde ölüm sırasında en az 1 yara olduğu ve uzun süreyle bakım evinde kalan yaşlı ve hareketsiz kişilerin %15-25 kadarında bası yaraları bulunduğu saptanmıştır. Ülkemizde ne kadar bası yarası geliştiğini saptayacak çalışmalar yapılmamıştır.

Riskin belirlenmesi ve önlenmesi

Basınç yaralarının varlığı, maddi kayıpların yanı sıra, yaşam kalitesini bozmakta, enfeksiyon ve ölüm sıklığının artmasına yol açmaktadır. Her yıl binlerce kişi bası yarasının neden olduğu sorunlar yüzünden ölmektedir. Bası yarasının oluşumunu ve ilerlemesini önlemek, tedavi etmekten çok daha kolay ve ucuzdur. Koruma stratejisi riskli hastaları tanıma ile başlar. Risk altındaki kişileri erken tanımak, tehlikeyi azaltmak ve korumak için zamanında müdahaleyi sağlar.

Bası yaralarını önleme stratejilerinin en temel kısmı sağlık hizmeti verenlerin, hastaların, ailelerin ve hastabakıcıların eğitimidir. Eğitim programında bası yaralarının nedenleri ve risk faktörleri, destek yüzeylerinin seçimi ve/veya cilt bakımı ile ilgili bireysel bir program geliştirilmesi ve uygulamaya konması, doku yıkımı riskini azaltmak için pozisyon verilmesinin ve günlük egzersiz programının gösterilmesi ve elde edilen verilerin doğru olarak kaydedilmesi bulunmalıdır.

Risk faktörleri
Felç, omurilik yaralanmaları, kazalar yüzünden gelişen beyin zedelenmeleri, diğer bazı beyin hastalıkları, kas hastalıkları ile duyu kusuru olanlar ve yaşlı hastalar bası yarası gelişimi için yüksek risk altındaki populasyonlardır.

Hareketsizlik, kötü beslenme, idrar ve gaita kaçırma yüzünden ıslak kalma, tam bir bilinç kaybı veya bilinçte azalma diğer önemli risk faktörleridir.

Kanser, damar hastalıkları, şeker hastalığı gibi süregelen hastalıkların olması ve ortopedik yaralanmaların bulunması da bası yarası gelişebileceğini tahmin ettirir.

Tüm bu faktörler yaşlı bireylerde daha sık görülürler ve ileri yaşın tek başına yarattığı riski daha da artırırlar. Yaşlanmayla birlikte ciltte bir takım değişiklikler olur. Aynı zamanda bu bireylerde ağrının algılanmasında da azalma mevcuttur. Bu da yaşlı bireyleri bası yarası oluşumuna yatkın hale getirir.

Uzun cerrahi operasyonlar, kalça ve bacak ameliyatları, narkotik, sedatif ve kortikosteroid ilaç kullanımı da bası yarası oluşumunda sayılabilecek risk faktörlerindendir.

Beslenme bozuklukları da bası yarası gelişimiyle doğrudan alakalıdır.

Tüm bu hastaya ve altta yatan hastalığa bağlı nedenlerin yanı sıra, cilt yıkımında rol aldığı düşünülen beş anahtar faktör bulunmaktadır:

. Basınç,
. Makaslama kuvvetleri,
. Sürtünme,
. Nem ve
. Beslenme bozukluğu.Dolayısıyla önleme yönelik stratejiler de bu beş başlık altında yoğunlaşmalıdır.Önleme yönelik stratejiler
. Basınç önleyici yöntemler

Yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı olma durumu yüzünden vücudun bazı bölgelerinin üzerinde aşırı basınç oluşur. Bası yarası cilt ve adalenin sürekli basınç altında olması sonucu oluşan bir durumdur. Yara oluşumunu engellemenin ve yara tedavisinin ilk ve en önemli koşulu kemik çıkıntılar üzerindeki basıncı azaltmaktır.

Bir kişi pozisyonunu değiştiremiyorsa basınç, cildi besleyen ve oksijen taşıyan kan damarlarının kapanmasına neden olur. Basınç ortadan kalkmadıkça ve normal dolaşım sağlanmadığı sürece etkilenen cilt kısa zamanda yaralanma belirtileri gösterir. Ortaya çıkan yara alttaki dokulara, kas tabakasına, kemik ve eklemlere kadar inebilir, hatta ölüme neden olabilir. Kas ve cilt altı dokuları cilt ile karşılaştırıldığında basıya daha hassastır. Bu nedenle bir bası yarasının yüzeyinde görülen hasarlı doku büyük bir buzdağının ancak ucunu temsil edebilir.

Omurga, kuyruk sokumu, kalça, topuklar, dirsekler gibi kemik çıkıntılar özellikle zayıf noktalardır. Çünkü doku kemik çıkıntı ile basınca neden olan sert yüzey arasında sıkışır.

60 mm Hg'lik küçük bir basınç bile 1-2 saat içinde cilt bütünlüğünün bozulması sürecini başlatır. Makaslama, sürtünme, ıslaklık ve kimyasal tahriş yapan maddelerin katılımı ile bu süreç daha da kısalır.

Fonksiyonel olarak bağımsız hastalar mümkün olduğunca yataktan çıkmaları konusunda cesaretlendirilmelidir.

Sabit pozisyonda yatan hastada birkaç saatte bir, oturan hastada 15 dakikada bir yapılan basit pozisyon değişiklikleri riski anlamlı olarak azaltır. Kişinin başında erişebileceği bir askı olması kendi pozisyonunu değiştirmesine yardımcı olur. Araştırmalar göstermiştir ki, 2 saatlik bir zaman dilimi, dokunun yaralanmadan bir basıncı tolere edebileceği maksimum süredir. Dolayısıyla yardımsız pozisyon değiştiremeyen hasta 2 saatte bir çevrilmeli, pozisyon verilmeli ve verilen pozisyonlar yastıklarla desteklenmelidir. Gerekirse bu süre daha kısa olmalıdır. Standart yataklar kullanıldığında 2 saatten daha sık çevirmek gereklidir. Hasta sandalyede ise pozisyon her saat değiştirilmelidir.

Sık çevrilemeyen, tamamen hareketsiz, büyük ve çok sayıda bası yarası olan, veya tedaviye cevap vermeyen bası yaraları olan hastalar yüzey basıncını azaltacak destek yüzeylerine ihtiyaç duyabilirler. Kalın köpük yatak, su yatakları ve havalı yataklardan bu amaçla yararlanılabilir. Bu özel geliştirilmiş yataklar basıyı azaltmayı sağlayabilirler ve standart yataklarla karşılaştırıldığında yara gelişimini azalttıkları gösterilmiştir. Yara iyileşmesindeki yararlılıkları ise kesin değildir ve hiçbir ürünün bir diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Koyun postu gibi bazı yöntemlerin kullanımı tartışmalıdır, ancak standart yataklara göre daha çok koruma sağlasalar da, yüzey basıncını biraz azaltmalarına rağmen tam güvenlik sağlayamazlar.

Havalı yatakların bazı yaraların gelişimini azaltmakta daha etkili oldukları ve kemik çıkıntıları üzerinde basıncı azalttıkları gösterilmiştir.

Topuk basıncını azaltmak için ilave koruma gerekebilir. Hasta hareket edemiyorsa topuklar yataktan kaldırılmalı, dizin arkasına gelmeyecek şekilde baldırdan bileğe kadar uzanan yastıklar yerleştirilmelidir.

Simit yastıklar kullanılmamalıdır. Bunlar dokuya kan akımını tamamen keserek ödeme neden olur ve bası yarası riskini artırırlar.

. Makaslama kuvvetleri ve sürtünme
Makaslama bir çeşit bası yaralanmasıdır. Cildin bir yana, alttaki kemiğin diğer yana hareketi sırasında oluşur. Makaslama ve sürtünme cilt yüzeyinde soyulma ve yüzeysel tahrişe neden olurlar. Bu durum cildin basınçtan zarar görmesini kolaylaştırır. Makaslama gerilmeleri cilt ve kemik arasındaki doku ince olduğunda daha yüksektir. Bu gerilme, hücre duvarı ve kılcal damarlar gibi kolay incinen yapıları gerer ve yırtar.

-Hastayı yatak çarşafları üzerinde çekmek veya kaydırmak;
-Hastanın dirsek ve topuklarının yatak yüzeylerine sürtünmesine izin vermek;
-Yatak çarşafı, alçı veya tespitlerin sürtünmesini engelleyememek
makaslama ve sürtünmeyi yaratan belli başlı nedenlerdir.

Yatak başının 30 dereceden yüksek tutulması, cilt ve yatak yüzeyi arasındaki sürtünme kuvveti yumuşak dokuları yerinde tutarken yerçekimi iskeleti aşağıya çekeceğinden sırtın alt bölümü ve kuyruk sokumu üzerindeki makaslama kuvvetlerini arttırır.

Makaslama kuvvetleri ve sürtünmeyi azaltmak için, hastayı yatak çarşafları üzerinde çekmekten kaçınılmalı, bunun yerine hasta kaldırılmalıdır. Veya kendisini kısa süre de olsa askıya tutunarak vücudunu kaldırması konusunda cesaretlendirmelidir. Yatak veya sandalyeye bağlı hastanın kısa süreli zamanlar dışında (doktor tarafından başka türlü öngörülmediyse) başının 30 dereceden daha yüksekte tutulmamasına dikkat edilmelidir.

Doku sıyrılmasını engellemek için gerekirse pedler kullanılmalıdır. Koyun postu ve dirsek pedleri, topuklarda ve dirseklerdeki sürtünmeyi azaltmak için kullanılabilirler. Yatakta kırıntı gibi vücuda sürtünebilecek, tahriş edici küçük parçaların bulunmamasına dikkat edilmelidir. Kemik çıkıntılar üzerine masaj yapılmamalıdır.